Meneer Y, 75 jaar

Reden van komst SEH
Toename dyspnoe

Anamnese
Voorgeschiedenis:
15.03.2019#Angiodysplasie
25.02.2019#Atriumfibrilleren met snelle ventrikelfrequentie
25.02.2019#Decompensatio cordis
17.04.2014#Echocardiogram: goede LV, MI graad 2 (excentrisch)
17.03.2014#Coloncarcinoom
20.02.2014#Hemicolectomie rechts open
02.01.2014#Colonpoliep
02.01.2014#Coecumcarcinoom
02.01.2014#Diverticulosis coli
04.12.2013#Chronische atrofische gastritis
28.11.2013#IJzergebreksanemie
28.11.2013#LVEF 51-55%
28.11.2013#Klein myocardinfarct met onbekende lokalisatie
01.01.2008#Transient ischaemic attack (TIA)
01.01.2007#Hypertensie
01.01.1985#Ulcus ventriculi
01.01.1980#Ulcus ventriculi
#Nicotine abusus
#COPD
#Tonsillectomie

Medicatie:
Esomeprazol 40mg 1d1
Movicolon 1d1
Carbasalaatcalcium 100mg 1d1
Rivaroxaban 20mg 1d1
Digoxine 62.5ug
Furesomide 20mg 1d1
Perindopril 2mg 1d1
Atimos aerosol 12 mcg 2d1
Spiriva 18mcg 1d1
Acetylcysteine 1d1

Anamnese
Over de afgelopen weken, sinds ontslag alhier na opname bij melena en decompensatio cordis, weer toenemend dyspnoeisch. Heeft niet tot nauwelijks kracht om voor de minste inspanning. Bij geringe inspanning direct kortademig. Geen POB klachten hierbij. Af en toe thuis oedemen in beiden enkels, vandaag niet.
Bij coloncarcinoom in VG: 5 jaar geleden gediagnosticeerd, toen een zelfde beeld laten zien, algeheel vermoeid, tot niets kunnen komen, dyspnoe wv opname en toen diagnose coloncarcinoom.

Tractus anamnese
TrGI: Heeft nog steeds standaard bloed bij ontlasting, kijkt zelf niet naar ontlasting, niet duidelijk of patiënt nog melena heeft gehad, partner ziet wel na doorspoelen zwarte puntjes in wc. Geen bloedbraken. Heeft weinig eetlust, eet slecht. Geen misselijkheid of braken.
TrPulm: dyspnoe in rust die bij inspanning toeneemt
TrCirc: geen palpitaties, geen POB, af en toe oedemen

Intox/ rookt niet meer sinds 5 jaar, daarvoor 50 jaar gerookt
Sociaal/ partner zorgt voor patiënt met thuiszorg

Lichamelijk onderzoek
Algemeen: dyspnoeische patiënt, gebruik hulpademhalingsspieren+, bleek ogend, mager
Vitale parameters: RR101/57 P 92 regulair AH30/min Sat93% bij 2L O2
Pulm: basaal iets verlengd piepend expirium met verder VAG
Cor: S1S2$
Abdomen: normale peristaltiek, wisselend tympaan, soepel zonder drukpijn
RT: geen bloed, geen duidelijke zwellingen
Extremiteiten: geen oedemen