M (61)
RvK: verdenking longembolie – dik been
VG: HNP lumbaal, longembolie (2012), avastin bij OD (2015)
Anamnese
Patiënt is 6 dagen voor presentaties op de SEH aan een moedervlek geopereerd door huisarts, de dag erna veel pijn aan de knie gehad en algehele malaise met braken, veel op bed gelegen en kortdurend pijn op de borst gehad van ongeveer 15 minuten. Patiënt presenteerde zich vanochtend bij de huisarts met een dik been links.
Hij had ook een krappe saturatie van 90%. Vanaf dat hij bij de huisarts was heeft hij pijn op de borst gekregen met een drukkend gevoel erbij, continu van aard.
Lichamelijk onderzoek
A: Vrij
B: sat met NRBM 96% eerder 83% ah fre 20, normale longgeluiden, geen dec cordis
C: verlengde cap refill, geen verhoogde CVD, normale cortonen, rr 119/80 p 95
D: EMV max
E: Geen koorts 36.4
ECG:
- Ritme
Er is een normaal sinusritme. P-top voor elk QRS-complex, regelmatig, positief in I, II en aVF, en bifasisch in V1.
- Frequentie
98 slagen/minuut –> 100/min (300:3).
- Hart-as
Overwegend rechter hart-as: I is meer negatief, II en aVF positief.
- Geleidingstijden
PR-interval 189 ms (PQ tijd 0,12 -0,2s) , QRS 142ms (>120), QT-interval: 362 ms, QTc 462 ms.
- P-top
Normaal
- QRS-morfologie
142ms (>120ms): er is dus een vertraging, wat wijst op een block. Bij V1-V3 kan afgeleid worden dat eerst het linkerventrikel wordt gedepolariseerd, en vervolgens het rechterventrikel.
Bij V1 is een RSR’-patroon waarbij R’ groter is dan R.
- ST-morfologie
Er is geen duidelijke ST-morfologie.
- Vergelijking oud ecg
Ecg is afwijkend in vergelijking met het oude ecg 2013
- Conclusie
Dit ecg toont een RBTB met overwegend rechterhartas, S1Q3T3, veranderd ecg t.o.v. 2013, duidend op een acute longembolie.
Laboratoriumonderzoek
ABG: pH 7.41, pCo2 4.2, pO2 14 (met 15 liter NRBM), Bic 22
CT-longembolie: ruiter-embolus, truncus getromboseerd, rechtsoverbelasting
Conclusie
Het betreft een 61-jarige man met in de voorgeschiedenis een longembolie en presenteert zich op de SEH met:
- Ruiterembolus met rechtsoverbelasting, zonder nu hemodynamische instabiliteit
Beleid
LMWH tinzaparine en vervolgens DOAC apixaban + steunkous.