Casus beschrijving

Een 88 jarige man is op de poli reumatologie gezien vanwege een dactylitis dig 3 rechterhand, een pijnlijke MTP1 rechtervoet met ontstoken bunion, en een bursitis olecrani. Vanwege zijn cardiaal belaste voorgeschiedenis heb ik besloten naar zijn ECG te kijken. Hij is in 2016 gedotterd naar aanleiding van angina pectoris en hartkloppingen. Hij was toen op de SEH opgenomen met deze klachten en daar werd het volgende ECG gemaakt:

Stap 1: Ritme

Geen P-toppen, geen reguliere tijd tussen R-toppen. Dit duidt op atriumfibrilleren: de atria zijn chaotisch, dus is de activatie van de ventrikels ook onregelmatig. Er is een regelmatig oscillerende basislijn waar de P-toppen horen te zijn.

Stap 2: Frequentie

Er is geen PR-interval want er zijn geen P-toppen.

De R-R interval is irregulair omdat de ventrikels bij AF niet regulier samentrekken. Er zijn drie en op leads V1-V6 vier R-toppen te zien dus ligt het ritme tussen 75 en 100/min maar dichterbij 75/min. Onderaan is 10 seconden lang lead II gemeten, en hierop zijn 14 R-toppen gezien. Dit vertaalt naar een frequentie van 84/min. Er is volgens het ECG papiertje zelf een ventrikelfrequentie van 86bpm gemeten.

Stap 3: Geleidingstijden

PQ-tijd: niet mogelijk want er zijn geen p-toppen

QRS-tijd: het QRS complex is standaard 3 (of net iets meer) kleine vakjes lang, wat vertaalt naar een tijd van 120 ms (of net iets meer). Een tijd van >120 ms kan wijzen op een bundeltakblok (dit is volgens het ECG ook het geval). Volgens het ECG is dit 116 ms.

QT-tijd: dit is 9 kleine vakjes (oftewel 360 ms) lang. Volgens het ECG is dit 366 ms.

QTc: met een hartslag van 86/min en een QT-tijd van 366 ms is de QTc 438 ms (volgens het ECG is dit 437 ms).

Stap 4: Hartas

Afleiding I is positief, dus is geleiding van rechts naar links. Afleiding aVF is negatief. Er moet dus naar afleiding II gekeken worden. Afleiding II is ook negatief. Dit betekent dat er niet een “normale” hartas is; de hartas is voorbij de -30° gedraaid.

Stap 5: P-top morfologie

Er zijn geen p-toppen, er is AF.

Stap 6: QRS morfologie

Er zijn geen tekenen van hypertrofie.

Er zijn geen duidelijke tekenen van geleidingsvertraging: de QRS tijd is 116 ms en geleidingsvertraging treedt pas op bij QRS > 120 ms. Verder is V1 bifasisch, wat niet zou betekenen dat de rechter of linkerkamer later samentrekt. Echter is er volgens het ECG zelf wel een “incompleet rechter bundeltakblok”.

Stap 7: ST-morfologie

Het ST-segment wijst niet dezelfde kant op als het QRS-complex in Lead I, III, aVL, aVR, V4, en V6.

Er zijn ook ST-afwijkingen van leads III en V4, en een afwijkende J-point van leads V2 en V6

Stap +1:

Er zijn geen eerdere ECG’s ter vergelijking.

Stap +2: conclusie

• Atriumfibrilleren
• Incompleet rechter bundeltakblok
• Linker anterior fasciculair blok
• ST & T-golf afwijkingen, overweeg laterale ischemie