Tracé 9: bloc de branche droit + hémibloc antérieur gauche

Rythme sinusal, hypertrophie auriculaire gauche (onde P  large, bifide en DII, DIII, V4-V6, avec composante négative large en V1); espace PR allongé (240 ms) et fixe: BAV du premier degré; QRS large (160 ms) avec aspect de bloc de branche droit (onde R de grande amplitude en V1, onde S large en V6) et hémibloc antérieur gauche (axe gauche, aspect rS dans les dérivations inférieures).

Commentaires : cet électrocardiogramme montre un aspect de bloc bifasciculaire (bloc de branche droit + hémibloc antérieur gauche) et un PR modérément allongé. Cette association est parfois à tort considérée comme un bloc trifasciculaire. En effet, cet électrocardiogramme ne permet pas isolément d’affirmer l’existence d’un bloc trifasciculaire, puisque le PR long peut être le résultat d’un ralentissement dans le nœud auriculo-ventriculaire (bloc bifasciculaire) et non pas dans l’hémibranche postérieure gauche, le fascicule restant. Il ne s’agit pas uniquement d’un problème de sémantique, puisque le pronostic diffère en fonction du degré d’extension des troubles conductifs. Il faut commencer le bilan par réaliser un Holter-ECG des 24 heures à la recherche d’épisodes de BAV III paroxystique. Si le Holter-ECG est sans particularité, une exploration électrophysiologique permet de définir le site du ralentissement expliquant l’allongement de l’intervalle PR en différenciant retard dans le nœud auriculo-ventriculaire (intervalle AH allongé), retard dans le faisceau de His (potentiel hisien allongé ou dédoublé) et retard distal dans les branches et le réseau de Purkinje (intervalle HV allongé). On retrouvait chez ce patient un intervalle HV pathologique à 90 ms, témoin d’une altération de la conduction dans l’hémibranche “fonctionnelle” restante, confirmant l’existence d’un véritable bloc trifasciculaire.

Certaines anomalies électrocardiographiques démontrent à elles seules l’existence d’un bloc trifasciculaire: alternance entre bloc de branche gauche et bloc de branche droit, alternance entre bloc de branche droit/hémibloc antérieur gauche et bloc de branche droit/hémibloc postérieur gauche. Chez ce patient, la probabilité d’un bloc auriculo-ventriculaire complet responsable de la syncope était très élevée justifiant de l’implantation d’un stimulateur cardiaque. 

Message à retenir : une association sur l’électrocardiogramme entre bloc de branche droit, hémibloc antérieur gauche et intervalle PR allongé ne traduit pas forcément l’existence d’un bloc trifasciculaire. La démonstration d’un intervalle HV long durant l’exploration électrophysiologique confirme le diagnostic de bloc trifasciculaire et démontre le retard de conduction dans le fascicule restant (hémibranche postérieure gauche).

Les dossiers possibles :

Découverte d’un bloc bifasciculaire dans un contexte de syncope à l’emporte pièce. Si le Holter-ECG des 24 heures ne montre pas de BAV III paroxystique, une exploration électrophysiologique est réalisée avec implantation d’un stimulateur cardiaque en cas de mise en évidence d’un intervalle HV long.

Les petits trucs de Rémi :

• En ce qui concerne le PR long associé au bloc bi-fasciculaire, « plus c’est long, plus c’est bon »: un PR très long (>300ms) est plus probablement lié à un trouble de conduction nodal, et le HV est le plus souvent normal. Cependant, seule l’exploration électrophysiologique peut prouver la bonne conduction de l’hémi-branche restante.
• Syncope + alternance bloc de branche droit et bloc de branche gauche = indication formelle à un pacemaker (bloc trifasciculaire)
• Le bloc de branche gauche complet peut être considéré physiologiquement comme un bloc bifasciculaire (hémibranches antérieure et postérieure bloquées). Donc : syncope + bloc de branche gauche = exploration électrophysiologique (ou pacemaker d’emblée si le Holter-ECG des 24h ou la surveillance télémétrique retrouve un épisode de BAV III paroxystique)

Ce que dit le référentiel : le bloc bifasciculaire est mentionné comme une forme clinique à connaitre de bloc de branche. En cas de syncope, il est précisé qu’il faut éliminer également de principe un trouble du rythme ventriculaire qui est une hypothèse diagnostique différentielle dans un contexte de cardiopathie associée… Il est également précisé qu’il ne faut pas abusivement parler de bloc trifasciculaire en cas de bloc bifasciculaire + PR long, avant d’avoir la preuve que le HV est long. Enfin, le bloc droit alternant avec le bloc gauche est bien noté comme une forme de bloc trifasciculaire.