Tracé 8: bloc de branche droit complet

Rythme sinusal, aspect typique de bloc de branche droit complet: durée des complexes QRS, 130 ms; V1: aspect rSR’, retard de la déflexion intrinsécoïde, onde T négative; V6: aspect qRS avec onde q septale et onde S large et trainante.

Commentaires: ce patient présente un bloc de branche droit complet sur cœur sain. La conduction électrique étant interrompue dans la branche droite, l’activation du ventricule gauche se fait normalement tandis que celle du ventricule droit est retardée. Le complexe QRS peut être divisé en 2 parties: la première moitié correspond aux vecteurs d’activation du ventricule gauche et la deuxième moitié aux vecteurs d’activation du ventricule droit.

L’activation tardive du ventricule droit ajoute à la fin du complexe QRS des vecteurs anormaux dirigés vers la droite qui déforment considérablement la partie terminale du complexe QRS.

L’aspect électrocardiographique caractéristique du bloc de branche droit associe donc:

1. un complexe QRS élargi à 120 ms ou plus chez l’adulte;
2. en V1 et V2: apparition retardée de la déflexion intrinsécoïde (onde R’) avec aspect typique rsR’, rSR’ ou rR’;
3. en V6: on peut retrouver une onde q de dépolarisation septale normale (elle peut être absente en fonction des différences de morphologie et d’orientation du cœur) et une onde S large et trainante;
4. une modification du segment ST et de l‘onde T en V1, V2: on peut observer un segment ST sous-décalé et une onde T inversée; la dépolarisation étant modifiée, il existe en réponse des troubles de la repolarisation; onde T positive en V6;
5. dans le plan frontal, la première partie du QRS a une morphologie et une orientation normale tandis que la seconde moitié a une orientation axiale déviée vers la droite. L’axe électrique du QRS est fonction de la direction plus ou moins divergente des vecteurs résultants  de la première moitié et de la seconde moitié du QRS. Il est le plus souvent normal ou légèrement dévié à droite. Les aspects de bloc de branche droit s’éloignant du type usuel avec déviation axiale majeure sont habituellement liés à l’adjonction d’un autre facteur comme une hypertrophie ventriculaire, une position verticale du cœur, un hémibloc postérieur gauche associé.

Message à retenir: le bloc de branche droit se caractérise par une perturbation des vecteurs de la seconde partie du complexe QRS; l’activation du ventricule gauche est normale expliquant la normalité des vecteurs de la première partie du QRS; l’activation tardive du ventricule droit ajoute en fin du QRS des vecteurs anormaux dirigés vers la droite qui déforment considérablement la partie terminale du QRS (onde S large et trainante en V6, onde R’ en V1).

Les dossiers possibles :

• Bloc de branche droit sur cœur sain: pas d’exploration en l’absence d’autre symptôme ou signe clinique
• Bloc de branche droit faisant découvrir un cœur pulmonaire aigu ou chronique (possible dans un dossier d’embolie pulmonaire+++)

Les petits trucs de Rémi :

• Chez l’enfant de moins de 8 ans, on parle de bloc de branche droit complet si le QRS mesure plus de 100ms
• Restez attentifs à l’éventualité d’une embolie pulmonaire en présence d’un bloc de branche droit dans un dossier…
• Comme le bloc de branche droit ne donne pas de sus-décalage du segment ST, la repolarisation reste interprétable pour éliminer un SCA ST+ en cas de douleur thoracique aigue
• N’oubliez pas que les cardiopathies congénitales du cœur droit et les pathologies pulmonaires donnent souvent un aspect de bloc de branche droit…

Ce que dit le référentiel : il est bien noté qu’un bloc de branche droit est bénin, qu’il soit complet ou incomplet, si il est isolé (variante de la normale).