Tracé 7: bloc de branche gauche

Rythme sinusal, PR normal; bloc de branche gauche complet: largeur du QRS > 120 ms (152 ms); absence d’onde q et onde R exclusive, large et crochetée en DI, aVL, V5 et V6 avec retard de la déflexion intrinsécoïde > 60 ms; aspect QS et rS en V1 et V2; sous-décalage segment ST en DI, aVL; sus-décalage du segment ST en V1-V3; onde T négative en DI, aVL, V5 et V6.

Commentaires: le bloc de branche correspond au ralentissement (bloc incomplet) ou à l’interruption (bloc complet) du cheminement de l’onde d’excitation ventriculaire dans les voies de conduction en dessous de la bifurcation entre branche droite et branche gauche.

Certains éléments permettent de comprendre l’aspect électrique observé chez un patient avec bloc de branche :

1. un des 2 ventricules est activé avec retard (le ventricule homolatéral au bloc de conduction), la durée totale du processus de dépolarisation ventriculaire est donc prolongée,  ce qui explique l’allongement de la durée du QRS; chez l’adulte par définition, lorsque la durée du QRS est entre 100 et 120 ms, on parle de bloc incomplet; lorsque la durée dépasse 120 ms, on parle de bloc complet; chez l’enfant de moins de 8 ans, on parle de bloc complet quand le complexe QRS dure plus de 100 ms;
2. la déflexion intrinsécoïde correspond au délai d’activation de la paroi en regard de la dérivation; elle est retardée dans les dérivations précordiales droites dans le bloc droit et dans les dérivations précordiales gauches dans le bloc gauche;
3. la branche gauche se divise très tôt au niveau du tiers moyen de la surface septale gauche se groupant en un faisceau antérieur et un faisceau postérieur qui s’éloignent pour gagner la base des piliers antérieur et postérieur; la branche droite est un cordon ramassé, très long qui n’émet aucune branche de division avant d’avoir atteint l’endocarde du ventricule droit à la hauteur du muscle papillaire antérieur près du septum; les blocs de branche droits ont un aspect assez proche que l’interruption soit proximale ou plus distale; à l’opposé, on distingue bloc gauche tronculaire quand l’atteinte est proximale ou blocs segmentaires quand l’atteinte est plus distale ;
4. la traduction électrocardiographique des hémiblocs gauches consiste essentiellement en une déviation axiale; les premiers vecteurs n’ont pas une direction normale: ils sont déviés vers le bas et la droite dans les hémiblocs antérieurs, vers le haut et la gauche dans les hémiblocs postérieurs; l’activation des parois libres du ventricule gauche, au lieu de s’effectuer de façon synchrone présente un léger décalage dû au temps de transmission de l’activation du réseau de Purkinje de l’hémibranche intacte à celui de l’hémibranche bloquée; ce temps de transmission est relativement court de l’ordre de 20 ms, ce qui explique l’absence d’augmentation notable de la durée des complexes QRS;

L’aspect électrocardiographique caractéristique de bloc de branche gauche associe :

1. un complexe QRS élargi à 120 ms ou plus chez l’adulte, un QRS supérieur à 100 ms chez l’enfant de moins de 8 ans;
2. une apparition retardée de la déflexion intrinsécoïde supérieure à 60 ms (temps d’activation ventriculaire pouvant aller jusqu’à 100 ms) dans les dérivations précordiales gauches;
3. un aspect QRS caractéristique en V6: on observe une positivité initiale, le sens de la dépolarisation septale étant inversé et le stimulus se propageant de droite à gauche; la présence d’une onde q en V6 permet donc d’éliminer le diagnostic de bloc de branche gauche; le pied de l’onde R est souvent empâté ou parfois crocheté puis la branche ascendante est relativement rapide et suivie d’un fort ralentissement au sommet (bifidité ou aspect en plateau) et d’une descente brève vers la ligne iso-électrique; absence d’onde S terminale;
4. un aspect QRS caractéristique en V1: onde S large en rapport avec les forces gauches survenant avec retard;  l’aspect le plus typique est donc rS ou QS;
5. une modification du segment ST et de l’onde T en V5, V6: on retrouve fréquemment un  sous-décalage du segment ST et une onde T inversée avec possible sus-décalage en V1;
6. dans les dérivations frontales, on retrouve en DI et plus souvent encore en aVL, l’aspect caractéristique retrouvé en V6 (positivité exclusive suivie d’une onde T négative et symétrique avec sous-décalage);

L’axe du QRS est variable: il peut être normal ou dévié à gauche.

Message à retenir: le bloc de branche gauche se caractérise par une perturbation de la totalité des vecteurs de dépolarisation ventriculaire, avec un aspect QS en V1 et rR’ en V6.

Les dossiers possibles :

• Syncope et bloc de branche gauche: penser à la possibilité d’un BAV 3 paroxystique
• Bloc de branche gauche découvert fortuitement, faisant dépister et découvrir une cardiopathie jusqu’alors inconnue
• Bloc de branche gauche complet dans un contexte de cardiopathie sévère avec dyspnée chronique, faisant indiquer une thérapie par resynchronisation bi-ventriculaire
• Bloc de branche gauche dans un contexte de douleur thoracique, devant faire évoquer de principe un infarctus en voie de constitution

Les petits trucs de Rémi :

• La présence d’un bloc de branche gauche est plus souvent liée à la présence d’une cardiopathie sous-jacente que le bloc de branche droit. Une échographie cardiaque et une épreuve d’effort font partie du bilan de première intention en cas de découverte d’un bloc de branche gauche.
• Lors d’un bilan de syncope à l’emporte pièce, la présence d’un bloc de branche gauche doit faire suspecter la possibilité d’un BAV de haut grade paroxystique (bloc intermittent de la branche droite) et faire discuter la réalisation d’une exploration électrophysiologique endocavitaire afin de mesurer le temps de conduction dans la branche restante (mesure du HV: temps entre le potentiel du faisceau de His et la dépolarisation ventriculaire : un intervalle HV < 70ms est normal et un intervalle HV > 100ms est formellement pathologique). La réflexion est la même en cas de syncope + bloc de branche droit + hémibloc-antérieur gauche (bloc bifasciculaire), d’autant plus que le PR est long (possible bloc trifasciculaire)
• En cas de syndrome coronarien aigu avec douleur typique, la présence d’un bloc de branche gauche sous-jacent gêne l’interprétation de la repolarisation dans le territoire antéro-septal (présence d’un sus-décalage lié au bloc de branche lui même). Ainsi, « toute douleur thoracique typique associée à un bloc de branche gauche est un infarctus en voie de constitution jusqu’à preuve du contraire »

Ce que dit le référentiel : il est noté que le bloc de branche gauche est plus souvent associé à une cardiopathie que le bloc de branche droit. Il est également mentionné que le bloc gauche post infarctus antérieur est associé avec un impact pronostique péjoratif (zone nécrosée extensive, risque de BAV complet et de mort subite).