Tracé 54: cœur pulmonaire chronique

Ce tracé montre une rythme sinusal, un bloc auriculo-ventriculaire du premier degré (intervalle PR à 205 ms), un QRS fin, un axe dévié à droite, une hypertrophie ventriculaire droite avec un rapport R/S > 1 en V1, des troubles de la repolarisation dans les dérivations précordiales droites (V1 à V4).Commentaires: l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une maladie vasculaire pulmonaire rare et grave, définie par l’augmentation des résistances artérielles pulmonaires, pouvant évoluer vers une insuffisance cardiaque droite. L’HTAP peut venir compliquer différentes pathologies (connectivite, sclérodermie, cardiopathie congénitale avec shunt gauche-droit, hypertension portale, infection par le VIH), peut être favorisée par la prise d’anorexigène, peut survenir après une embolie pulmonaire (HTAP post embolique),  de façon sporadique (HTAP idiopathique), ou dans un contexte familial avec une transmission autosomique dominante. Le diagnostic doit être évoqué devant une dyspnée d’effort inexpliquée qui est quasi-constante possiblement associée à des signes d’insuffisance cardiaque droite, des douleurs thoraciques, des palpitations, des lipothymies ou des syncopes à l’effort. La symptomatologie est donc relativement aspécifique et polymorphe ce qui peut expliquer un retard fréquent au diagnostic et une probable sous-estimation. Le délai entre les premiers symptômes et le diagnostic peut donc être relativement long. Le diagnostic est suspecté par l’échographie cardiaque qui permet le dépistage, mais doit être confirmé systématiquement par un cathétérisme cardiaque droit (élévation de la pression artérielle pulmonaire moyenne > 25 mmHg).

L’électrocardiogramme retrouve des anomalies correspondant à l’augmentation chronique des pressions droites chez une majorité de patients présentant une HTAP chronique, même si la sensibilité est imparfaite limitant son utilité pour le diagnostic.

De la même manière, les pathologies pulmonaires chroniques telle que la BPCO peuvent entrainer au long cours une hypertrophie ventriculaire droite (« cœur pulmonaire chronique »), avec les mêmes signes ECG.

Message à retenir: les signes électrocardiographiques de l’hypertrophie ventriculaire droite (« cœur pulmonaire chronique ») incluent un bloc de branche droit, une déviation axiale droite, un aspect S1Q3, une augmentation du rapport R/S > 1 en V1.

Les dossiers possibles:

• ECG d’un patient insuffisant respiratoire chronique sévère (BPCO ou autre). Il ne faut pas oublier que l’embolie pulmonaire est un des facteurs déclenchant éventuels en cas de décompensation aigue d’une insuffisance respiratoire chronique. Son diagnostic est difficile (les signes pouvant faire évoquer une embolie pulmonaire étant déjà présent du fait du cœur pulmonaire chronique)
• Dossier d’HTAP avec diagnostic (souvent difficile avec risque d’errance diagnostique) puis bilan étiologique

Les petits trucs de Rémi:

• Rappelez-vous qu’une grande onde S en DI n’est jamais anodine, d’autant plus si une déviation axiale droite y est associée…
• La tétralogie de Fallot opérée donne un ECG assez typique, avec bloc de branche droit souvent très fragmenté, et signes d’hypertrophie ventriculaire droite.

Ce que dit le référentiel: l’ECG du cœur pulmonaire chronique est décrit dans l’item HTAP.