Tracé 53: embolie pulmonaire sévère

Fréquence cardiaque augmentée (91 bpm); onde P sinusale de taille et de morphologie normale; doublet d’extrasystoles atriales; espace PR normal; QRS large avec aspect de bloc de branche droit complet (durée QRS > 120 ms, aspect rSR’ en V1 avec retard de la déflexion intrinsécoïde, aspect qRs en V6 avec onde S large et trainante); aspect S1Q3; ondes T négatives en V1-V3 et en DIII (S1Q3T3);

Commentaires: le terme de cœur pulmonaire aigu désigne les manifestations aigües résultant du retentissement sur le cœur droit des maladies du poumon, de la plèvre ou de la circulation pulmonaire. L’embolie pulmonaire massive constitue la cause la plus fréquente de cœur pulmonaire aigu. Dans une embolie pulmonaire massive avec état de choc (moins de 5% des cas), le tableau clinique est souvent évocateur et l’aspect électrocardiographique plus ou moins caractéristique d’autant plus qu’elle survient sur un cœur sain. L’occlusion du lit vasculaire pulmonaire par un ou plusieurs emboles de grande taille conduit à une surcharge aigüe en pression, une hypertension artérielle pulmonaire brutale et une dilatation du ventricule droit. La perturbation de l’hématose peut également entrainer une ischémie.

Les signes électriques dépendent de ces 2 facteurs:

1. surcharge aigüe du ventricule droit: l’obturation brusque du tronc ou de plusieurs branches de l’artère pulmonaire entraine une élévation brutale de la pression artérielle pulmonaire et de la résistance pulmonaire totale plus ou moins importante en fonction de la taille de l’embole et de l’étendue du territoire oblitéré. Le ventricule droit est donc soumis à une brusque surcharge entrainant une dilatation de sa cavité, particulièrement au niveau de l’infundibulum pulmonaire qui est très sensible aux variations de pression, et une rotation du cœur dans son ensemble dans le sens horaire, le ventricule gauche étant plus ou moins refoulé vers l’arrière. Cette élévation de pression peut se manifester sur l’électrocardiogramme par l’aspect S1Q3 dît de dextro-rotation, le déplacement vers la gauche de la zone de transition du QRS dans les dérivations précordiales et le bloc incomplet droit par retard d’activation de l’infundibulum pulmonaire. Un bloc de branche droit complet peut être causé par la compression ou la traction mécanique secondaire à l’hypertension artérielle pulmonaire et la dilatation aigüe du ventricule droit. L’augmentation de pression peut également favoriser la survenue des troubles de repolarisation ventriculaire (ondes T négatives). L’augmentation aigüe de pression entraine rarement des modifications électriques auriculaires (onde P pulmonaire), plus fréquemment la survenue de troubles du rythme supra-ventriculaires.
2. ischémie myocardique: la baisse brutale du débit cardiaque peut entrainer la survenue d’une insuffisance coronaire fonctionnelle et d’une ischémie qui prédomine au niveau du septum ou de la paroi antérieure ventriculaire gauche expliquant pour partie la négativité des ondes T dans le précordium droit (V1 à V3) et l’aspect “ischémique” des ondes T (pointues, symétriques et profondes).

Message à retenir: les signes électrocardiographiques observés en cas d’embolie pulmonaire massive sont la tachycardie sinusale, le bloc de branche droit, la déviation axiale droite et l’aspect S1Q3.

Les dossiers possibles:

Embolie pulmonaire massive: y penser devant un état de choc, même sans douleur thoracique, avec discussion de l’indication à la fibrinolyse

Les petits trucs de Rémi:

• Attention, lors d’une embolie pulmonaire massive, la douleur thoracique est souvent absente (absence d’infarctus pulmonaire distal) et la dyspnée n’est pas au premier plan (l’obstruction droite avec hypotension prédomine sur les troubles de l’hématose)
• N’oubliez pas de rechercher une néoplasie sous-jacente ou une thrombophilie dans un dossier d’embolie pulmonaire sans facteur déclenchant…

Ce que dit le référentiel: il est bien précisé que l’ECG n’est pas un outil diagnostic performant, et qu’un ECG normal n’élimine pas une embolie pulmonaire.