Tracé 52: embolie pulmonaire

Tachycardie sinusale (132 bpm); espace PR normal, QRS fin avec aspect de retard droit; aspect S1q3; onde T plate en DIII; absence de troubles majeurs de la repolarisation.Commentaires: la place de l’électrocardiogramme est relativement limitée dans la prise en charge des patients avec embolie pulmonaire. En effet, l’électrocardiogramme contribue peu ou pas au diagnostic, les altérations électriques sont aspécifiques, inconstantes, incomplètes et fugaces, et un aspect normal ne doit jamais exclure le diagnostic d’embolie pulmonaire. Les modifications électrocardiographiques sont souvent éphémères et transitoires, il est donc nécessaire de répéter les enregistrements. L’électrocardiogramme permet toutefois d’éliminer les diagnostics différentiels dans le cadre d’une douleur thoracique ou d’une dyspnée.

Une embolie pulmonaire s’accompagne d’une brusque surcharge systolique du ventricule droit provoquée par l’occlusion artérielle pulmonaire. Le retentissement et les anomalies électriques qui en découlent varient en fonction du terrain, de l’existence d’antécédents d’embolies précédentes, de la taille du thrombus et du degré d’obstruction. Quand l’embolie pulmonaire n’est pas massive, l’électrocardiogramme est souvent normal et les modifications peuvent être limitées à quelques signes discrets ou à des modifications subtiles par rapport à un tracé enregistré précédemment avec par ordre de fréquence décroissante, tachycardie, inversion des ondes T en précordiales droites ou en DIII, aspect S1Q3 et dextro-rotation, déplacement vers la gauche de la transition, retard droit. Autant que la nature des altérations électriques, l’évolution dans le temps peut être évocatrice: l’aspect S1Q3 apparait généralement dans les 24 premières heures et disparait en quelques jours alors que l’inversion des ondes T en précordiales droites est observée plus tardivement mais ne régresse qu’après une à plusieurs semaines.

Message à retenir: l’électrocardiogramme n’est pas le meilleur outil diagnostique lors d’une embolie pulmonaire. En effet, les signes électriques sont peu sensibles dans la mesure où seulement un quart des patients (souvent dans les formes sévères) présentent un électrocardiogramme vraiment caractéristique. Chaque anomalie prise isolément présente également une faible spécificité, la distinction entre un tracé normal et un tracé pathologique se faisant souvent à partir d’une confrontation avec des tracés antérieurs ou ultérieurs et en recherchant une clinique compatible de surcharge cardiaque droite.

Les dossiers possibles :

L’embolie pulmonaire est un des dossiers les plus fréquents. Il est donc indispensable de maitriser parfaitement cet item…

Les petits trucs de Rémi:

• Toute la difficulté diagnostique de l’embolie pulmonaire réside dans le fait que les signes cliniques l’accompagnant sont très souvent aspécifiques (dyspnée, douleur thoracique, palpitations, asthénie) et parfois absents !
• Les signes ECG sont inconstants et aspécifiques, mais il faut garder à l’esprit que toute tachycardie sinusale, toute déviation axiale droite et tout bloc de branche droit dans un dossier doivent faire évoquer le diagnostic d’embolie pulmonaire. Il en est de même pour l’aspect S1Q3T3 (onde S en D1, onde Q en D3 et onde T négative en DIII)
• Il ne faut pas oublier que ces signes ECG ne sont pas spécifiques de l’embolie pulmonaire en soit mais de la souffrance du cœur droit et peuvent donc être observés dans d’autres situations cliniques (BPCO, insuffisance respiratoire chronique…).
• N’oubliez pas l’adage : « l’embolie pulmonaire, y penser toujours, c’est encore ne pas y penser assez»…

Ce que dit le référentiel: il est bien précisé que l’ECG n’est pas un outil diagnostic performant, et qu’un ECG normal n’élimine pas une embolie pulmonaire.