Tracé 51: myocardite

Ce tracé montre une rythme sinusal, un QRS fin, des ondes q de petite amplitude dans les dérivations inférieures; sus-décalage d’amplitude modéré dans les dérivations inférieures; absence de miroir.Commentaires: ce patient a donc présenté un épisode de myocardite virale évoquée devant l’association entre le contexte (patient jeune, épisode viral gastro-intestinal 15 jours auparavant), une douleur thoracique, une troponine augmentée, des modifications de l’ECG, et une coronarographie normale. Le diagnostic a été confirmé par la réalisation d’une IRM.

La myocardite aigüe peut être associée à un tableau clinique et électrocardiographique proche de celui observé lors d’un épisode coronaire aigu mais également lors d’une péricardite. L’électrocardiogramme présente une sensibilité, une spécificité et des valeurs prédictives relativement faibles pour le diagnostic de myocardite. En effet, différentes anomalies peuvent être retrouvées allant de modifications peu spécifiques de l’onde T à un sus-décalage du segment ST évocateur d’un syndrome coronarien, aucune n’étant pathognomonique. Il existe également un certain nombre de patients présentant un électrocardiogramme subnormal. Cela explique qu’une coronographie est généralement réalisée en urgence devant une présentation clinique ou électrocardiographique douteuse. Une myocardite peut être associée à une atteinte du péricarde, l’électrocardiogramme révélant alors un aspect plus ou moins typique de péricardite.

Certains éléments doivent faire évoquer le diagnostic de myocardite:

• l’existence d’une tachycardie sinusale est fréquente.
• les modifications du segment ST sont peu spécifiques et le plus souvent transitoires. Le diagnostic différentiel principal de myocardite est celui d’infarctus ST+. Un sus-décalage est souvent retrouvé ce qui rend le diagnostic difficile d’autant plus que le patient peut présenter une douleur thoracique ou une dyspnée, accompagnée d’une augmentation des enzymes cardiaques. Le sus-décalage du segment ST est souvent d’amplitude moindre dans une myocardite que dans un syndrome coronarien mais d’extension plus diffuse (non limité à un seul territoire coronarien). Le contexte clinique (patient plus jeune avec notion d’infection virale récente) ou échographique (altérations diffuses de la cinétique segmentaire) peuvent également orienter vers un diagnostic de myocardite.
• plus rarement, un aspect de sous-décalage du segment ST peut être observé.
• un autre signe électrocardiographique relativement fréquent dans la myocardite est la présence transitoire, principalement de V2 à V6, d’ondes T négatives symétriques ou d’un aplatissement aspécifique des ondes T.
• en parallèle avec l’augmentation de la troponine suggestive d’existence d’une nécrose myocardique, la présence d’ondes q (rarement profondes mais de mauvais pronostic) et d’ondes R de faible amplitude peut être observée.
• une myocardite peut se compliquer de la survenue de troubles de la conduction ou de troubles du rythme pouvant altérer le pronostic. L’apparition d’un bloc de branche gauche, d’extrasystoles ventriculaires fréquentes et polymorphes, d’un allongement du QT constitue autant de facteurs de mauvais pronostic.

Message à retenir: il n’est pas possible de définir un électrocardiogramme typique de myocardite; en effet, il peut être strictement normal, ou présenter des anomalies aspécifiques proches de celles observées lors d’un syndrome coronarien ou d’une péricardite (sus-décalage du segment ST diffus ou plus localisé, ondes T négatives, ondes q plus ou moins systématisées).

Les dossiers possibles:

• Myopéricardite (péricardite typique, avec élévation des enzymes cardiaques, le diagnostic sera confirmé à l’IRM)
• Diagnostic différentiel entre SCA ST+ et myocardite

Les petits trucs de Rémi:

En cas de doute diagnostic entre un SCA ST+ et une myocardite, il faut évaluer la probabilité d’atteinte coronarienne du patient (facteurs de risque, séméiologie de la douleur). Au moindre doute, il ne faut pas hésiter à réaliser une coronarographie pour éliminer le SCA, qui reste le diagnostic le plus grave et le plus urgent et donc celui à éliminer. En cas de coronarographie normale, on réalisera une IRM pour confirmer la myocardite. Si la probabilité de coronaropathie est faible, on peut réaliser d’emblée une IRM cardiaque.

Ce que dit le référentiel: la myocardite fait l’objet d’un paragraphe en tant que diagnostic différentiel du syndrome coronarien aigu.