Tracé 50: tamponnade

Ce tracé montre une tachycardie sinusale; aspect de microvoltage des complexes QRS, alternance électrique dans les dérivations précordiales, notamment en V3 et V4; il s’agit d’un aspect électrocardiographique typique d’épanchement péricardique abondant.

Commentaires: la constitution plus ou moins rapide d’un épanchement péricardique entraine des modifications électrocardiographiques le plus souvent aspécifiques liées directement à l’épanchement, à la modification de la position des cavités cardiaques quand l’épanchement est abondant et à l’éventuelle constriction (tamponnade).

• la constatation la plus commune est la présence d’une réduction du voltage des ondes P, T et des complexes QRS observée de façon diffuse dans toutes les dérivations. Cette baisse du voltage des complexes QRS peut également être observée chez les patients présentant une hypothyroïdie, un emphysème, un épanchement pleural abondant, une hémochromatose, une amylose cardiaque, la présentation clinique étant le plus souvent fondamentalement différente. Le microvoltage, défini comme l’absence de dérivation périphérique avec une amplitude du QRS dépassant 5 mm et l’absence de dérivation précordiale avec une amplitude du QRS dépassant 10 mm, est proportionnel au volume de l’épanchement et régresse après ponction évacuatrice. La persistance de voltages réduits après ponction doit faire évoquer une récidive ou l’évolution vers une constriction péricardique chronique.
• une alternance électrique peut être observée avec mise en évidence d’ondes P, d’ondes T et de complexes QRS successifs d’amplitude ou de morphologie différentes.
• l’existence d’une tachycardie est un signe de mauvaise tolérance.
• on peut également observer des troubles diffus de la repolarisation atriale et ventriculaire. Un sous-décalage de l’intervalle PQ a une bonne valeur diagnostique pour la péricardite. Les anomalies du segment ST (léger sous-décalage) et de l’onde T (négative ou aplaties) sont le plus souvent discrètes ou absentes.
• dans les tableaux les plus sévères, quand l’épanchement conduit à la survenue d’une tamponnade et à un arrêt, il est fréquent d’observer une dissociation électromécanique, avec persistance d’un tracé subnormal suivi d’une brusque bradycardie sinusale puis d’un tracé agonique.

Message à retenir: les 2 principaux signes électrocardiographiques observés lors d’un épanchement péricardique abondant sont le microvoltage et l’alternance électrique.

Les dossiers possibles:

• Tamponnade compliquant une péricardite
• Tamponnade sur hémopéricarde compliquant un geste invasif (pose de matériel implantable, chirurgie cardiaque…)
• Tamponnade sur dissection aortique

Les petits trucs de Rémi:

N’oubliez pas la dissection aortique comme diagnostic possible en cas de douleur thoracique associée à un épanchement péricardique abondant (la douleur est en général typique: violente et migratrice, à type de déchirement)

Ce que dit le référentiel: la tamponnade fait l’objet d’un chapitre dans l’item péricardite aiguë.