Tracé 49: péricardite aigue

Ce tracé montre un rythme sinusal, un sous-décalage du segment PQ principalement en DI, DII avec sus-décalage en aVR; absence d’ondes q significatives; sus-décalage diffus du segment ST (présent en DI, DII, aVL, V3-V6) concave vers le haut dans sa partie initiale suivi d’ondes T positives; sous-décalage du segment ST en aVR et V1; aspect d’alternance dans l’amplitude des complexes QRS bien visible dans les dérivations périphériques.

Commentaires: les signes électriques de péricardite sont induits par l’altération diffuse des couches superficielles épicardiques du myocarde. Ils sont caractérisés par des troubles de la repolarisation aspécifiques et évolutifs sur les tracés successifs:

• la péricardite ne modifie habituellement pas l’amplitude ou la morphologie de l’onde P, bien qu’une alternance de l’onde P puisse être observée en présence d’un épanchement péricardique abondant. En revanche, les anomalies de la repolarisation auriculaire sont fréquentes liées à un courant de lésion sous-épicardique auriculaire; elles se traduisent par l’existence d’un sous-décalage du segment PQ inconstant, souvent discret (< 1 mm);
• les complexes QRS ne sont généralement pas modifiés, avec absence d’ondes q de nécrose sauf en cas d’atteinte myocardique associée (myopéricardite). Une réduction de l’amplitude des complexes QRS (microvoltage) avec possible alternance électrique peut être observée en présence d’un épanchement péricardique abondant;
• les altérations du segment ST et de l’onde T de localisation sous-épicardique sont les plus constantes et les plus significatives. Le sus-décalage du segment ST est relativement caractéristique puisque diffus, le plus souvent maximal en DI, DII et de V4 à V6 avec possible sous-décalage en aVR et V1. Ce sus-décalage est transitoire, généralement peu ample (≤ 5 mm), ascendant et concave vers le haut dans sa partie initiale. Quelques jours après le début des symptômes, les ondes T deviennent négatives dans les dérivations où le sus-décalage avait été observé.

Message à retenir: tout comme pour le syndrome coronarien aigu, une péricardite peut se traduire par la mise en évidence d’une douleur thoracique avec sus-décalage du segment ST. Quelques éléments électrocardiographiques sont évocateurs d’une péricardite: sous-décalage du segment PQ associé, absence d’ondes q de nécrose, sus-décalage d’aspect différent par rapport au SCA (diffus, ne correspondant pas à un territoire coronarien défini, concave vers le haut dans sa partie initiale), absence de miroir à part en aVR et V1.

Les dossiers possibles :

• Douleur thoracique avec diagnostic différentiel péricardite versus SCA
• Péricardite compliquée de tamponnade (virale, tuberculeuse, néoplasique…)

Les petits trucs de Rémi :

Un des pièges classiques est d’être confronté au diagnostic différentiel avec le syndrome coronarien aigu. Les points suivants doivent être recherchés afin d’aider au diagnostic :

• La systématisation à un territoire vasculaire doit être recherchée. Un cas de figure simple et fréquemment retrouvé dans la péricardite est la présence d’un sus-décalage à la fois en D1 et en D2. Cette configuration n’est pas compatible avec un phénomène ischémique, à moins que 2 artères présentent une occlusion en même temps (territoires inférieur et latéral)
• La présence d’un miroir doit également être recherché, sa présence faisant fortement évoquer un syndrome coronarien aigu
• La présence d’un sous-décalage du segment PQ est spécifique de la péricardite
• Enfin, le contexte clinique peut aider: la séméiologie de la douleur et les facteurs de risque cardio-vasculaires doivent être évalués

Ce que dit le référentiel : la péricardite fait l’objet d’un item dédié. Les 4 stades ECG y sont décrits (sus-décalage du segment ST diffus, puis ondes T plates, puis ondes T négatives, puis normalisation de l’ECG).