Tracé 48: Takotsubo

Ce tracé montre une rythme sinusal, un QRS fin, une onde Q isolée en DIII, un sous-décalage modéré en DI, aVL et des ondes T négatives de V2 à V6 et en DI et aVL; les ondes T négatives sont de grande amplitude; l’intervalle QT est allongé (500 ms, QTc à 464 ms).

Commentaires: le syndrome de Takotsubo, correspond à une cardiomyopathie aiguë catécholergique transitoire qui frappe préférentiellement les femmes ménopausées dans un contexte de stress émotionnel ou physique intense (annonce d’un décès, agression, catastrophe naturelle, accidents de la voie publique, prise massive de drogues …) La présentation clinique et électrocardiographique est très proche de celle d’un syndrome coronarien aigu mais ce syndrome se caractérise par l’absence de sténose coronaire angiographiquement significative. La présentation clinique la plus fréquente correspond à une douleur rétro-sternale le plus souvent typique associée ou non à une dyspnée. Des signes d’accompagnement non spécifiques peuvent être retrouvés: palpitations, lipothymie, syncope, et plus rarement état de choc cardiogénique ou arrêt cardiaque inaugural.

Pour affirmer le diagnostic de Takotsubo, les critères suivants doivent tous être présents:

1. aspect transitoire d’hypokinésie, de dyskinésie ou d’akinésie apicale du ventricule gauche avec évolution spontanément favorable et normalisation de la cinétique cardiaque en quelques semaines; un facteur déclenchant (stress) est fréquent mais pas toujours présent;
2. absence de maladie coronarienne obstructive ou de signes angiographiques de rupture aiguë de plaque d’athérome;
3. anomalies électrocardiographiques (apparition récente d’une élévation du segment ST et/ou d’une inversion des ondes T) ou élévation modeste de la troponine;
4. absence de myocardite aiguë virale, de phéochromocytome ou de pathologie cérébrovasculaire aiguë.

L’électrocardiogramme permet de mettre en évidence des anomalies diffuses, dynamiques, peu spécifiques avec existence d’un sus-décalage et/ou d’ondes T négatives. Une élévation modeste de la troponine est fréquemment retrouvée mais dans des proportions moindres que celles observées lors d’un SCA (discordance entre l’importance de l’atteinte musculaire échographique et l’augmentation limitée de la valeur de ce biomarqueur). L’échographie et l’angiographie montrent l’aspect caractéristique de ballonisation apicale en systole avec hyperkinésie compensatrice des segments basaux. La coronarographie est normale.

Le syndrome de Takotsubo reste un diagnostic d’exclusion. Son pronostic est excellent une fois la phase aiguë passée, avec un taux de récidives limité et une régression totale des signes angiographiques chez une grande majorité de patients. En revanche, la phase aiguë peut être très bruyante, avec parfois un véritable œdème aigu pulmonaire voire un choc cardiogénique.

Message à retenir: l’aspect électrocardiographique du Takotsubo est dynamique et varie en fonction du délai par rapport au début des symptômes avec des variations interindividuelles importantes. Il est très difficile à partir d’un électrocardiogramme de différentier Takotsubo et syndrome coronaire aigu antérieur par occlusion de l’IVA moyenne ou distale et la réalisation d’une coronarographie est indispensable pour confirmer le diagnostic.

Les dossiers possibles:

• Takotsubo révélé par une douleur thoracique mimant un syndrome coronarien aigu
• Takotsubo révélé par un OAP

Les petits trucs de Rémi :

• Retenez que le syndrome de Takotsubo est un diagnostic d’élimination: la plupart du temps, une coronarographie est réalisée en urgence, pour éliminer un syndrome coronarien. Ne prenez pas le risque d’y sursoir…
• Une fois la coronarographie réalisée, en l’absence de lésion coronaire, le diagnostic saute en général aux yeux…

Ce que dit le référentiel: le syndrome de Takotsubo fait l’objet d’un paragraphe détaillé en tant que diagnostic différentiel du syndrome coronarien aigu.