Tracé 46: anévrysme apical ventriculaire gauche

Rythme sinusal, intervalle PR normal; QRS large avec aspect de bloc de branche droit complet (QRS > 120 ms, aspect qR en V1 avec retard de la déflexion intrinsécoïde, onde S large en V6, axe droit); séquelle de nécrose antéro-septo-apicale (onde q et rabotage des ondes R de V1 à V4); sus-décalage modéré en V3 avec troubles de la repolarisation de V1 à V4.

Commentaires: cette patiente présentait à l’échographie cardiaque une nécrose antéro-septo-apicale avec existence d’une poche anévrysmale antéro-apicale. A la suite d’un syndrome coronarien aigu, le segment ST revient généralement à la ligne isoélectrique après 2 semaines environ alors que les ondes Q persistent et que les ondes T s’aplatissent, deviennent négatives puis se normalisent. Un certain degré de sus-décalage peut persister au long cours principalement chez des patients avec infarctus antérieur surtout quand la reperfusion a été incomplète ou tardive et que la séquelle est transmurale, plus rarement  chez des patients avec infarctus inférieur. L’échographie retrouve dans certains cas une séquelle de nécrose étendue associée à la présence d’une poche anévrysmale avec une paroi affinée et des mouvements dyskinétiques qui peut se compliquer d’un thrombus mural à haut risque emboligène. On retrouve donc:

1. un sus-décalage persistant à distance de l’épisode coronarien aigu, qui constitue le signe électrique le plus évocateur. Il peut exister une certaine variabilité chronologique dans la rémission des anomalies électriques aigües et il n’est légitime d’envisager un anévrisme qu’après un minimum de 3 semaines à 1 mois. Le sus-décalage présente certaines caractéristiques: a) sa topographie correspond à la zone de nécrose; b) il est le plus souvent observé dans les dérivations précordiales correspondant au territoire antérieur; c) il est stable d’un tracé à l’autre, permanent dans la durée, sans variations dynamiques; d) il est le plus souvent isolé sans aspect de sous-décalage en miroir; e) il est d’amplitude variable suivant les patients mais peut parfois atteindre 5 mm; f) il peut être d’aspect concave ou convexe vers le haut; g) le sus-décalage disparait ou diminue généralement après chirurgie de l’anévrysme;
2. des modifications de l’aspect du complexe QRS avec dans le même territoire que la lésion sous-épicardique une séquelle de nécrose (ondes Q plus ou moins rabotage des ondes R) très souvent associée à un trouble de conduction intra-ventriculaire (bloc pariétal témoin de l’altération de la séquence d’activation ventriculaire);
3. les ondes T suivant le sus-décalage sont souvent inversées et peu amples (à la différence des ondes T amples observées en phase aigüe lors d’un infarctus en cours de constitution). Un faible ratio entre amplitude de l’onde T et amplitude du complexe QRS qui précède est en faveur du diagnostic d’anévrysme.

Message à retenir: l’existence d’un sus-décalage persistant à distance d’un infarctus transmural doit faire évoquer l’existence d’un anévrysme ventriculaire gauche. La localisation la plus fréquente est apicale (sus-décalage en V3-V4).

Les dossiers possibles :

Sus décalage persistant à la fin d’un dossier d’infarctus antérieur étendu: penser à l’anévrisme apical

Les petits trucs de Rémi :

Il s’agit d’un piège classique, très discriminant: certains étudiants répondront à tort « récidive de SCA avec sus décalage du segment ST » alors que le patient ne présente aucune douleur thoracique et que l’électrocardiogramme est réalisé de manière systématique et est stable dans le temps… Le bon sens aide souvent lorsqu’on hésite: il semble peut probable de tomber par hasard au moment d’une récidive d’infarctus silencieux (alors que le premier a été très bruyant), sur un territoire myocardique qui est de plus déjà nécrosé…

Ce que dit le référentiel : l’évolution anévrysmale est une des complications tardives décrites dans l’item syndrome coronarien aigu. Il est précisé qu’on retrouve en général une dyskinésie à l’échographie et que le traitement est parfois chirurgical.