Tracé 45: ischémie sous-épicardique

Rythme sinusal, intervalle PR normal; présence d’une onde Q assez large en DIII et aspect QS en aVF; segment ST isoélectrique; ondes T négatives dans le territoire inférieur de V4 à V6 (ischémie sous-épicardique postéro-latérale); ondes T pointues et symétriques en V4-V5 d’allure “ischémique”.

Commentaires: la coronarographie réalisée chez cette patiente a montré l’existence d’une sténose serrée de la coronaire droite.

En l’absence d’ischémie, la repolarisation débute dans l’épicarde puis dans l’endocarde avec mise en évidence d’ondes T positives à l’exception de la dérivation aVR. En présence d’une ischémie sous-épicardique, une prolongation locale du temps de repolarisation des deux couches du myocarde, mais prédominant dans la couche sous-épicardique, est observée. La repolarisation se fait donc dans le sens inversé, des couches sous-endocardiques vers les couches sous-épicardiques retardées conduisant à la mise en évidence d’ondes T négatives dans les dérivations faisant face à la paroi ischémique.

L’électrocardiogramme d’ischémie sous-épicardique se caractérise par la présence d’ondes T négatives, symétriques et pointues d’allure « ischémique » dans plusieurs dérivations correspondant à un territoire myocardique déterminé. L’aspect symétrique et pointu est plus fréquemment observé quand les ondes T sont profondes. L’aspect est d’autant plus en faveur d’une ischémie que l’inversion est prononcée (> 5 mm), que l’onde T est diphasique, en présence d’une onde Q de nécrose, d’une modification évocatrice du segment ST (sus- ou sous-décalage, ST rectiligne), d’un intervalle QT allongé ou d’une onde U pathologique et en l’absence de signes électriques en faveur d’une cardiopathie d’autre origine (myocardiopathie hypertrophique). L’inversion de l’onde T peut être dynamique, n’apparaitre que pendant la douleur et régresser spontanément ou après administration de bouffées de trinitrine.

Message à retenir: les ondes T ischémiques peuvent être positives (symétriques et pointues, ischémie sous-endocardique), négatives (symétriques et pointues, ischémie sous-épicardique), aplaties, biphasiques ou normalisées (ondes T négatives redevenues temporairement positives).

Les dossiers les plus probables:

• Angor chronique stable: lors des douleurs thoraciques d’effort (ECG dits « percritiques »), apparition d’ondes T ischémiques. L’ECG se normalise après administration de trinitrine.
• Syndrome coronarien aigu sans sus décalage du segment ST: avec le même type d’ECG, mais cette fois dans un contexte de douleurs de repos qui ne correspondent donc pas à un angor chronique stable mais bien à un événement coronarien aigu.

Les petits trucs de Rémi :

• Pour se souvenir que les ondes T négatives signent une ischémie sous épicardique, on peut utiliser le moyen mnémotechnique suivant: les ondes T négatives rappellent les pis d’une vache et correspondent donc à une ischémie sous éPIcardique.
• Souvenez vous que lors d’un syndrome coronarien aigu sans sus décalage du segment ST, l’ECG peut présenter différents aspects: ondes T ischémiques, sous décalage systématisé ou encore absence de trouble de la repolarisation évident.

Que dit le référentiel: le chapitre sur le syndrome coronarien aigu consacre tout un paragraphe à la description des différentes anomalies ECG qui peuvent être rencontrées.