Tracé 44: NSTEMI antérieur

Rythme sinusal, intervalle PR normal; ondes T négatives, profondes (> 5 mm en V2-V3) et symétriques en V1, V2, V3 et diphasiques en V4; hypertrophie ventriculaire gauche (indice de Sokolow positif); la coronarographie a retrouvé une sténose très serrée de l’IVA proximale.Commentaires: l’onde T normale chez l’adulte est positive dans toutes les dérivations à l’exception d’aVR et de V1. L’apparition d’ondes T négatives est donc anormale et suspecte. On différentie les ondes T négatives physiologiques des ondes T négatives pathologiques:

• ondes T négatives physiologiques: l’onde T est normalement négative en aVR et en V1; une inversion peut également être physiologique de V1 à V3 chez l’enfant ou chez l’athlète; l’onde T peut également être négative en DIII et plus rarement en aVF;
• ondes T négatives pathologiques: toute onde T négative dans une dérivation inattendue ou toute négativation d’une onde T précédemment positive peuvent être considérées comme pathologiques mais représentent un signe très peu spécifique dans la mesure où il peut être observé dans de nombreuses situations cliniques: ischémie, myocardite, péricardite, trouble de conduction ou du rythme (bloc de branche, stimulation cardiaque, effet Chatterjee post-tachycardie), hypertrophie ventriculaire droite ou gauche, embolie pulmonaire, trouble métabolique, accident vasculaire cérébral sévère, pancréatite, prise de cocaïne, traitement médical (imprégnation en digitaline ou en lithium);
• onde T ischémique: l’électrocardiogramme d’ischémie sous-épicardique se caractérise par la présence d’ondes T négatives, symétriques et pointues dans plusieurs dérivations correspondant à un territoire myocardique déterminé; l’aspect symétrique et pointu est plus fréquemment observé quand les ondes T sont profondes; l’aspect est d’autant plus en faveur d’une ischémie que l’inversion est prononcée (> 5 mm), que l’onde T est diphasique, en présence d’une onde Q de nécrose, d’une modification évocatrice du segment ST (sus- ou sous-décalage, ST rectiligne), d’un intervalle QT allongé ou d’une onde U pathologique et en l’absence de signes électriques en faveur d’une cardiopathie d’autre origine (myocardiopathie hypertrophique); l’inversion de l’onde T peut être dynamique, n’apparaitre que pendant la douleur et régresser spontanément ou après administration de bouffées de trinitrine;
• ondes T négatives géantes: on retrouve dans certaines situations cliniques des ondes T très profondes (> 5 à 10 mm en fonction des définitions): myocardiopathie hypertrophique apicale (préférentiellement dans les dérivations latérales, inférieures et dans les dérivations précordiales moyennes), ischémie myocardique (ondes T négatives géantes de V1 à V4 du syndrome de Wellens), augmentation de la pression intracrânienne, hypertrophie ventriculaire droite majeure, hémorragie sous-arachnoïdienne avec augmentation de la pression intracrânienne (ondes T géantes et intervalle QT allongé), effet Chatterjee post-tachycardie et post-stimulation.

Message à retenir: la présence d’ondes T négatives, symétriques et pointues correspondant à un territoire myocardique déterminé doit faire évoquer une origine ischémique en fonction du contexte clinique.

Les dossiers possibles:

SCA sans sus décalage du segment ST

Les petits trucs de Rémi:

Retenez bien qu’un SCA sans sus-décalage du segment ST n’est pas nécessairement associé à un sous-décalage ! On peut voir un sous-décalage (ischémie sous endocardique), des ondes T négatives (ischémie sous-épicardique), des ondes T amples et pointues, ou un ECG normal !

Ce que dit le référentiel: le syndrome coronarien aigu fait l’objet d’un item dédié, les principaux tableaux cliniques et paracliniques sont à maitriser parfaitement.