Tracé 43: lésion du tronc commun

Cet électrocardiogramme per-critique montre un rythme sinusal à 95 bpm, avec un sus-décalage du segment ST de 3 mm en aVR, de 2 mm en V1 et un sous-décalage diffus et relativement important du segment ST (dérivations inférieures, V3-V6).Commentaires: cet électrocardiogramme est typique d’une lésion aigue du tronc commun: sous-décalage ischémique diffus, avec pente descendante du segment ST, associé à un sus-décalage isolé en aVR (ou parfois, comme c’est le cas ici, également en V1). L’occlusion du tronc commun est presque toujours incomplète (sub-occlusion) car dans le cas contraire, le territoire ischémique est tel, qu’un arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire est presque toujours observé dans les minutes qui suivent. Il s’agit d’une urgence thérapeutique absolue et la prise en charge est la même qu’un syndrome coronarien avec sus-décalage du segment ST.

Un tel sous-décalage diffus peut également être observé en cas d’ischémie fonctionnelle chez un patient présentant des lésions tritronculaires sévères (angor fonctionnel sur anémie par exemple). Les patients diabétiques présentent notamment assez fréquemment ce type d’atteinte coronarienne multifocale.

Message à retenir: en présence d’une douleur thoracique et d’un sous-décalage du segment ST, certains signes sont en faveur d’une origine ischémique: sous-décalage rectiligne, horizontal ou descendant, dans au moins 2 dérivations contigües correspondant à un territoire défini; l’association à un sus-décalage isolé en aVR doit faire suspecter une lésion du tronc commun.

Les dossiers possibles :

• Syndrome coronarien aigu sur lésion du tronc commun
• NSTEMI avec sous-décalage du segment ST, sans sus-décalage

Les petits trucs de Rémi :

Lorsque vous êtes devant un sous-décalage du segment ST dans un contexte de douleur thoracique, soyez bien sûr d’avoir éliminé la présence d’un sus-décalage associé ! Il faut pour cela réaliser un ECG 18 dérivations, pour éliminer un infarctus postérieur.

Ce que dit le référentiel : le syndrome coronarien aigu fait l’objet d’un item dédié, les principaux tableaux cliniques et paracliniques sont à maitriser parfaitement.