Tracé 42: infarctus inférieur avec extension au ventricule droit

Dysfonction sinusale avec échappement à QRS modérément augmentés (115 ms); probable conduction atriale rétrograde (activité atriale dans la partie initiale de l’onde T, négative dans les dérivations inférieures); onde q dans les dérivations inférieures; sus-décalage (onde de Pardee) du segment ST dans les dérivations inférieures avec amplitude du segment ST > en DIII qu’en DII; sous-décalage en miroir en DI et aVL; on retrouve un sus-décalage significatif dans les dérivations droites (V3r, V4r) et la présence d’ondes q profondes dans ces dérivations.

Commentaires: ce patient a bénéficié d’une coronarographie qui a retrouvé une thrombose de la coronaire droite proximale. Plusieurs signes électrocardiographiques retrouvés chez ce patient sont en faveur d’une atteinte proximale de la coronaire droite: sus-décalage plus ample en DIII qu’en DII (en faveur d’une atteinte de la coronaire droite), sous-décalage profond en DI, AVL, extension au ventricule droit avec dysfonction sinusale (en faveur d’une atteinte proximale).

Un infarctus du ventricule droit est rarement isolé, s’associe le plus souvent à un infarctus inférieur du ventricule gauche et est le plus souvent, comme chez ce patient, la conséquence d’une occlusion proximale de la coronaire droite en amont de la branche marginale. En effet, chez une majorité de patients, le ventricule droit est vascularisé de façon prédominante par des branches collatérales de la coronaire droite, tout comme le nœud auriculo-ventriculaire, le nœud sinusal, les murs postérieurs des deux ventricules ainsi que le tiers postérieur du septum. L’artère interventriculaire antérieure est responsable de la vascularisation d’une partie plus modeste du ventricule droit (pointe et partie antérieure), une thrombose de cette artère s’accompagnant de signes cliniques le plus souvent absents ou très discrets d’atteinte du ventricule droit. De même, l’occlusion de l’artère circonflexe n’entraine qu’exceptionnellement un infarcissement du ventricule droit (en cas de réseau gauche dominant).

Il est important de ne pas rater le diagnostic d’extension au ventricule droit à la phase initiale d’un infarctus inférieur et l’électrocardiogramme tient un rôle central dans ce cadre. En effet, la présence d’un infarctus du ventricule droit aggrave considérablement le pronostic à court terme d’un infarctus inférieur, majore le risque de survenue de complications et implique une prise en charge thérapeutique spécifique. Contrairement au choc cardiogénique en rapport avec une nécrose antérieure étendue, le choc secondaire à un infarctus inférieur étendu au ventricule droit est associé le plus souvent à une mortalité à long terme réduite s’il est identifié et traité de façon appropriée, le ventricule droit étant considérablement plus résistant aux lésions ischémiques que le ventricule gauche et pouvant récupérer une fonction contractile normale.

Différents signes électrocardiographiques peuvent être retrouvés lors d’un infarctus inférieur:

• comme expliqué précédemment, l’infarctus du ventricule droit est exceptionnellement isolé et survient le plus souvent dans le cadre d’un infarctus inférieur avec sus-décalage dans les dérivations inférieures;
• il est fréquent d’observer sur l’électrocardiogramme 12-dérivations, un sus-décalage du segment ST en V1 (la dérivation la plus proche du ventricule droit); il s’agit d’un signe de mauvais pronostic qui peut parfois être le seul signe évocateur (absence de modifications dans le territoire inférieur);
• l’anomalie électrocardiographique caractérisant une extension au ventricule droit est l’existence d’un sus-décalage > 1 mm dans les dérivations précordiales droites; il semble que la dérivation V4R est la plus sensible pour détecter une extension ventriculaire droite, mais que la spécificité d’un sus-décalage en V3R est plus élevée; un miroir avec sous-décalage peut être observé dans les dérivations gauches opposées (de V3 à V4); le sus-décalage dans les dérivations droites est souvent fugace, disparaissant habituellement en 10 à 12 heures, justifiant d’un enregistrement systématique et précoce des dérivations droites à l’entrée du malade en unité de soins intensifs;
• un sus-décalage du segment ST dans les dérivations précordiales droites peut également être observé (diagnostics différentiels) chez des patients avec péricardite, embolie pulmonaire, bloc de branche gauche ou hypertrophie ventriculaire gauche;
• après la phase aigüe, la présence d’ondes q peut être observée avec une spécificité faible;
• en cas d’infarctus inférieur étendu, une atteinte de la paroi postérieure peut être observée avec présence d’un sus-décalage en V7-V8-V9;
• l’association avec un infarctus auriculaire est possible et révélée par un sus- ou sous-décalage du segment PR dans les dérivations inférieures;
• l’infarctus inférieur avec extension au ventriculaire droit se complique fréquemment de la survenue de troubles de conduction (bloc auriculo-ventriculaire de siège nodal ou dysfonction sinusale) et de troubles du rythme auriculaire ou ventriculaire.

Message à retenir: le diagnostic d’extension au ventricule droit lors d’un infarctus inférieur requiert l’enregistrement précoce et systématique des dérivations précordiales droites, le sus-décalage observé disparaissant le plus souvent dans les 12 heures qui suivent l’apparition des symptômes.

 Les dossiers les plus probables :

Infarctus inférieur compliqué d’une hypotension sévère voire d’un choc cardiogénique. Il faut penser à évoquer et à rechercher une extension au ventricule droit.

 Les petits trucs de Rémi :

• Ne pas oublier de réaliser un ECG 18 dérivations dans un contexte de syndrome coronarien aigu, d’autant plus qu’un sus-décalage inférieur est présent.
• En cas d’infarctus inférieur avec extension au ventricule droit, le risque de trouble de conduction est important, contre-indiquant les bétabloquants à la phase aigue. Les dérivés nitrés sont également contre-indiqués devant le risque d’hypotension sévère voir de choc cardiogénique. Il est fréquent d’avoir à réaliser un remplissage vasculaire.

Que dit le référentiel: un paragraphe sur l’infarctus du ventricule droit est présent dans le chapitre infarctus du myocarde. Il est précisé que les vasodilatateurs sont contre-indiqués, et qu’un passage en fibrillation atriale est fréquent.