Tracé 41: STEMI latéral

Rythme sinusal, intervalle PR normal; discret sus-décalage dans le territoire latéral haut (DI, aVL) avec minime sous-décalage en miroir en DIII; chez ce patient présentant de nombreux facteurs de risque, avec une douleur thoracique typique, une coronarographie en urgence a été proposée en dépit de modifications électrocardiographiques limitées; cet examen a retrouvé une occlusion d’une artère circonflexe dominée.

Commentaires: la paroi latérale ventriculaire gauche est irriguée par des branches provenant de l’IVA et de l’artère circonflexe. Sur l’ECG, un infarctus latéral peut être analysé à partir des dérivations latérales hautes (DI, aVL) et latérales basses (V5-V6). On distingue généralement 3 types d’infarctus latéral:

• l’infarctus antéro-latéral, en rapport avec une occlusion de l’IVA; le sus-décalage est présent à la fois dans les dérivations latérales (DI, aVL) et dans les dérivations antérieures (souvent d’amplitude maximale de V2 à V4); on retrouve un sous-décalage en miroir dans les dérivations inférieures; l’extension à la paroi latérale suggère l’existence d’une thrombose de l’IVA proximale et d’un infarctus étendu;
• l’infarctus postéro-latéral généralement en rapport avec une occlusion de la circonflexe; le sus-décalage est observé dans les dérivations inférieures (DII, DIII et aVF) et latérales (DI, V5, V6); on retrouve préférentiellement un sous-décalage en miroir dans les dérivations septales (V1 à V3); l’existence d’ondes R de grande amplitude en V1-V2 suggère l’existence d’un infarctus postérieur concomitant; un infarctus postéro-latéral suggère également l’existence d’un infarctus étendu secondaire à une thrombose de l’artère circonflexe proximale;
• l’infarctus latéral isolé en rapport avec une occlusion d’une artère de plus petit calibre (circonflexe dominée, première diagonale, marginale provenant de la circonflexe); le diagnostic électrocardiographique peut être difficile avec un sus-décalage modeste observé en DI, aVL. L’infarctus latéral isolé correspond probablement à la configuration avec le plus de retard diagnostique et thérapeutique. L’existence d’une douleur thoracique typique associée à des modifications électrocardiographiques même limitées dans ce territoire doit évoquer un syndrome coronarien aigu et doit favoriser la réalisation d’une coronarographie diagnostique en urgence. Le sous-décalage en miroir généralement observé dans les dérivations inférieures peut également être d’amplitude modeste. Quand l’artère responsable est la première diagonale (provenant de l’IVA), il est fréquent d’observer un sous-décalage dans les dérivations septales (V1 à V3).

Message à retenir: le diagnostic d’infarctus latéral est facile quand il s’intègre dans une atteinte myocardique étendue (antéro-latéral ou postéro-latéral) mais peut être beaucoup plus difficile quand il est isolé avec souvent existence d’un sus décalage en DI et aVL de très faible amplitude.

Les dossiers possibles:

SCA ST+ latéral, antéro-latéral ou postéro-latéral

Les petits trucs de Rémi:

• Sur un infarctus latéral, on ne vous demandera probablement pas d’estimer à partir de l’ECG le siège de l’artère occluse. En revanche, vous ne devez pas passer à côté d’un sus-décalage du segment ST dans un contexte de douleur thoracique, même si il est discret !!! Ce type d’ECG peut être très discriminant: ceux qui voient le sus-décalage feront réaliser à raison une coronarographie en urgence, les autres proposeront à tort comme dans le NSTEMI une coronarographie dans les 24 à 72 heures…
• Pensez à demandez un ECG 18 dérivations dans ce genre de cas. Le sus-décalage peut parfois être franc dans les dérivations postérieures en cas d’occlusion de la circonflexe.

Ce que dit le référentiel: le syndrome coronarien aigu fait l’objet d’un item dédié, les principaux tableaux cliniques et paracliniques sont à maitriser parfaitement.