Tracé 40: STEMI antérieur

Sus-décalage du segment ST de V1 à V4, en DI, aVL et en aVR; sous-décalage en miroir dans les dérivations inférieures et en V5-V6; sus-décalage plus ample en aVL qu’en aVR; sous-décalage du segment ST plus ample en DIII qu’en DII; la coronarographie a montré une occlusion de l’IVA en amont de la première branche septale.

Commentaires: les infarctus antérieurs incluent les infarctus septaux, apicaux et latéraux en rapport avec une occlusion du tronc commun de l’artère coronaire gauche, de l’artère inter-ventriculaire antérieure ou d’une de ses divisions (septales ou diagonales). Le pronostic d’un infarctus antérieur est plus péjoratif que celui d’un infarctus inférieur en raison d’une zone infarcie de plus grande taille avec une mortalité accrue par décompensation cardiaque ou par arythmie ventriculaire.

La nomenclature est variable avec différents termes utilisés pour définir la localisation de l’infarctus avec schématiquement une division en fonction des dérivations présentant le sus-décalage entre infarctus septaux (V1-V2-V3), apicaux (V4), latéraux bas (V5-V6), latéraux hauts (DI, aVL), antérieurs étendus (V1-V6) ou antéro-latéraux étendus (V1-V6, DI, aVL). Il existe toutefois une faible corrélation entre l’estimation électrocardiographique de la localisation et la détermination précise par IRM ou par autopsie de la zone nécrosée.

Message à retenir: l’infarctus antérieur peut être de très mauvais pronostic en cas d’atteinte proximale (sus décalage antérieur étendu).

Les dossiers possibles:

SCA avec sus décalage du segment ST antérieur, avec complications aigues rythmiques (TV / FV), hémodynamiques (OAP), conductives (bloc de branche gauche, BAV III) ou mécaniques (communication inter-ventriculaire, rupture de paroi libre).

Les petits trucs de Rémi:

• Retenez que l’infarctus antérieur est le plus pourvoyeur de complications sévères
• Vous devez connaître l’évolution temporelle de l’ECG lors d’un infarctus à partir du début de la douleur thoracique :

1.       H0 – H3: ondes T amples et symétriques puis ondes de Pardee
2.       H3 – H6: ondes de Pardee + apparition d’une petite onde Q dans le territoire infarci    – H6 – H24: en l’absence       de reperfusion: régression progressive de l’onde de Pardee, persistance d’un sus-décalage, majoration des             ondes Q; en cas de reperfusion rapide et efficace: régression rapide du sus-décalage et ondes Q d’amplitude         limitée
3.      H24 – J15: en l’absence de reperfusion: régression progressive du sus-décalage, ondes Q profondes,                     éventuellement négativation transitoire des ondes T
4.      Chronique: persistance des ondes Q, segment ST isoélectrique, en général, retour à une onde T normale

Ce que dit le référentiel: le syndrome coronarien aigu fait l’objet d’un item dédié, les principaux tableaux cliniques et paracliniques sont à maitriser parfaitement.