Tracé 4: hypertrophie auriculaire gauche

Rythme sinusal avec altération majeure de l’aspect de l’onde P compatible avec une hypertrophie auriculaire gauche: onde P élargie > 120 ms, onde P bifide en DI, DII, DIII, aVF et de V3 à V6, composante négative élargie en V1; probable hypertrophie ventriculaire gauche avec augmentation des voltages de l’onde R en aVL et V4 et de l’onde S en V3, troubles de la repolarisation latérale.

Commentaires: l’activation auriculaire se déclenche à la suite de la dépolarisation du nœud sinusal et se propage radialement, en tache d’huile à travers le myocarde auriculaire droit adjacent. Il existe un décalage entre le début et la fin de l’activation de l’oreillette droite et de l’oreillette gauche:

•  l’activation auriculaire droite débute dès la décharge sinusale et dure en moyenne 70 ms
•  l’activation auriculaire gauche débute 30 ms après celle de l’oreillette droite et est d’une durée à peu près     équivalente (environ 60 ms)
•  l’ensemble de l’activation du massif auriculaire dure donc 90 ms en moyenne chez l’adulte

L’aspect morphologique et l’axe de l’onde P traduisent les différentes phases de cette activation. L’onde P normale est toujours positive en DI, DII, V3 à V6 et toujours négative en aVR. Elle est fréquemment biphasique en V1 (la composante positive correspondant à la dépolarisation de l’oreillette droite précédant la composante négative correspondant à la dépolarisation de l’oreillette gauche). La durée normale de l’onde P varie entre 60 et 110 ms pour une valeur moyenne de 80 ms. Elle a un aspect le plus souvent arrondi sans possibilité de différencier l’activation atriale droite et l’activation atriale gauche. Son amplitude est généralement maximale au niveau de DII et ne dépasse pas 2.5 mm.

L’expression électrocardiographique des hypertrophies auriculaires découle du mode d’activation des oreillettes. Comme vu précédemment, l’onde P comporte une partie initiale exclusivement auriculaire droite, une partie moyenne biauriculaire et une partie terminale exclusivement auriculaire gauche. L’hypertrophie auriculaire droite a tendance à augmenter le voltage initial de l’onde P sans en allonger la durée, l’hypertrophie auriculaire gauche à allonger la durée de l’onde P et à dissocier les potentiels auriculaires gauches et droits en augmentant les voltages tardifs de l’onde P.

Dans l’hypertrophie auriculaire gauche, la composante auriculaire gauche de l’onde P est augmentée en voltage et en durée. Différentes anomalies permettent de définir une hypertrophie auriculaire gauche: 1) allongement de la durée de l’onde P au delà du seuil pathologique de 110 ms, l’amplitude n’étant généralement pas modifiée; 2) l’onde P est souvent de morphologie anormale en DI, DII, aVL et dans les dérivations précordiales gauches de V3 à V6 avec un aspect crocheté, bifide ou empâté (possible aspect en M ou en double bosse); 3) aspect caractéristique en V1 avec une composante négative profonde (> 1 mm) et élargie (durée > 40 ms).

Message à retenir: une hypertrophie de l’oreillette gauche se traduit sur l’électrocardiogramme par une augmentation de la durée de l’onde P (> 110 ms) avec un possible aspect bifide, une négativité terminale de l’onde P en V1 augmentée en durée (> 40 ms) et en amplitude (> 1mm).

Les dossiers possibles :

• Patient avec fibrillation auriculaire; mise en évidence d’une hypertrophie auriculaire gauche après réduction et retour du rythme sinusal
• Valvulopathie mitrale: rechercher des signes d’hypertrophie ventriculaire gauche en faveur d’une insuffisance mitrale et des signes d’hypertrophie ventriculaire droite en faveur d’un rétrécissement mitral
• Myocardiopathie hypertrophique: rechercher des signes associés d’hypertrophie ventriculaire gauche

Les petits trucs de Rémi : les principales causes d’hypertrophie auriculaire gauche sont le rétrécissement mitral, l’insuffisance mitrale, la myocardiopathie hypertrophique, la myocardiopathie ischémique et les pathologies avec augmentation de pression du ventricule gauche (rétrécissement aortique, insuffisance aortique, hypertension artérielle). Il faut donc rechercher ce type d’hypertrophie dans tous le dossiers avec cardiopathie. L’aspect le plus caractéristique est souvent observé dans les valvulopathies mitrales et le terme “d’onde P mitrale” est alors utilisé.

Ce que dit le référentiel : l’hypertrophie auriculaire gauche est mentionnée comme étant observée fréquemment dans l’insuffisance mitrale (question sur l’insuffisance mitrale). L’aspect électrocardiographique caractéristique est décrit dans la question électrocardiogramme: onde P de plus de 110 ms avec composante négative de plus de 40 ms en V1.