Tracé 38: hyperkaliémie

Bloc auriculo-ventriculaire de haut grade avec plusieurs ondes P bloquées consécutives puis 1 à 2 ondes P conduites; élargissement modéré des complexes QRS avec aspect de bloc de branche droit; ondes T amples et symétriques de V2 à V5; intervalle QT relativement court au vu de la bradycardie; cet électrocardiogramme est évocateur d’une hyperkaliémie qui a été confirmée au ionogramme.

Commentaires: il existe dans la littérature plusieurs valeurs définissant une onde T trop ample mais généralement la taille de l’onde T est indexée à celle de l’onde R qui la précède; l’amplitude de l’onde T ne doit pas, en théorie, dépasser 75% de l’onde R ou de l’onde S. L’électrocardiogramme montre des ondes T positives d’amplitude augmentée dans différentes situations cliniques: variante de la normale, ischémie sous-endocardique, hypertrophie ventriculaire gauche ou droite, insuffisance aortique, bloc de branche gauche, péricardite, hyperkaliémie, saignement intracrânien, alcoolisme aigu.

• variante de la normale: des ondes T amples peuvent être observées de façon physiologique dans les dérivations précordiales moyennes (V2, V3, V4); la morphologie de l’onde T n’est pas modifiée (régulière et asymétrique); le reste de l’électrocardiogramme est normal (absence de modification du complexe QRS);
• onde T ample ischémique: l’aspect typique d’ischémie sous endocardique correspond à la mise en évidence dans plusieurs dérivations concordantes d’ondes T positives, symétriques, pointues et amples (>5mm), perdant la proportionnalité avec l’amplitude du complexe QRS;
• hyperkaliémie: les ondes T peuvent être amples, pointues et symétriques dans plusieurs dérivations précordiales ou de façon diffuse  et être associées avec un intervalle QT raccourci, un segment ST qui peut être sus-décalé, un QRS élargi, une bradycardie sinusale ou un BAV III.

Message à retenir: l’existence d’ondes T amples pointues et symétriques doit faire évoquer 2 diagnostics principaux: une ischémie myocardique et une hyperkaliémie.

Les dossiers possibles:

• Hyperkaliémie avec signes ECG de gravité: grand classique !!!

Les petits trucs de Rémi:

• L’existence d’une hyperkaliémie associée à des signes électrocardiographiques correspond à une urgence vitale nécessitant un traitement en urgence
• En fonction de l’importance de l’hyperkaliémie, les signes ECG apparaissent généralement dans cet ordre:

1. apparition d’ondes T amples, pointues et symétriques
2. élargissement des complexes QRS et allongement de l’espace PR
3. bloc auriculo-ventriculaire
4. asystolie / dissociation électromécanique avec arrêt cardiorespiratoire

Ce que dit le référentiel: les critères ECG de l’hyperkaliémie sont décrits dans le chapitre électrocardiogramme.