Tracé 35: fibrillation ventriculaire ischémique

Rrythme sinusal; séquelle de nécrose antérieure étendue (onde Q de V1 à V4 et dans les dérivations inférieures); persistance d’un sus-décalage du segment ST qui indique une reperfusion incomplète ou tardive; extrasystole ventriculaire; conduction atriale rétrograde et pause compensatrice après l’extrasystole; seconde extrasystole ventriculaire induisant un épisode de fibrillation ventriculaire (tachycardie à QRS larges, irrégulière, polymorphe, anarchique; oscillations amples avec perte de l’alternance entre systoles et diastoles); démarrage abrupt de l’arythmie après une extrasystole ventriculaire et une séquence cycle court-cycle long-cycle court; un choc électrique a été nécessaire pour rétablir un rythme sinusal viable.

Commentaires: les causes de mort subite dans les suites d’un infarctus du myocarde sont multifactorielles et varient en fonction du délai par rapport au début des symptômes. Une fibrillation ventriculaire générée par l’ischémie est  responsable de la plupart des décès survenant au cours de la phase pré-hospitalière. L’incidence décroit ensuite régulièrement mais le risque reste présent surtout lorsque l’infarctus est étendu et reperfusé tardivement. Des épisodes de fibrillation ventriculaire peuvent survenir également à la phase tardive de l’hospitalisation chez des patients présentant une nécrose étendue et affectant principalement le territoire antérieur. Une surveillance prolongée par télémétrie est donc souhaitable chez les patients ayant présenté une nécrose étendue avec reperfusion tardive d’autant plus qu’il existe des extrasystoles ventriculaires fréquentes, prématurées et polymorphes. Le démarrage d’une fibrillation ventriculaire se produit le plus souvent sur une succession cycle court (extrasystole ventriculaire)-cycle long (repos compensateur)-cycle court (nouvelle extrasystole).

Message à retenir: dans les suites d’une nécrose myocardique, la survie de fibres de Purkinje dans des conditions anaérobies peut favoriser la survenue d’une fibrillation ventriculaire et d’une mort subite.

Les dossiers possibles :

• Infarctus en voie de constitution compliqué de mort subite à la phase aigue sur FV
• Tachycardie ventriculaire monomorphe à distance d’un infarctus, sur la cicatrice ischémique, et discussion d’appareillage par un défibrillateur en prévention secondaire
• Fibrillation ventriculaire à distance d’un infarctus avec dossier d’arrêt cardio-circulatoire et discussion d’appareillage par un défibrillateur en prévention secondaire

Les petits trucs de Rémi :

• La cardiopathie ischémique peut entrainer plusieurs types de complications rythmiques potentiellement létales :

1. tachycardie ventriculaire polymorphe observée lors d’une souffrance ischémique aiguë (angor ou syndrome            coronarien aigu)
2. tachycardie ventriculaire monomorphe observée lors de la phase chronique, en l’absence d’ischémie aigue,            en lien avec la présence d’une cicatrice myocardique
3. fibrillation ventriculaire avec arrêt cardio-respiratoire, pouvant être observée à la phase aigue ou chronique et          pouvant être inaugurale ou faire suite à une tachycardie ventriculaire monomorphe ou polymorphe

• Souvenez vous de l’indication d’un défibrillateur dans la cardiopathie ischémique:

1. en prévention primaire (absence d’arythmie documentée): fraction d’éjection VG < 35% malgré un traitement médicamenteux optimal
2. en prévention secondaire: en cas de mort subite récupérée ou de tachycardie ventriculaire soutenue mal tolérée à plus de 40 jours d’un évènement ischémique aigu. Ce dernier point est important: notre patient qui présente une complication rythmique à 10 jours de son infarctus ne relève pas d’un défibrillateur si l’orage rythmique se calme et qu’on ne retrouve plus d’arythmie ventriculaire à distance de l’infarctus

• Le port d’une Life-VestÒ peut désormais être proposée dans ce genre de cas (complication rythmique grave à la phase aigue d’un infarctus). Il s’agit d’un défibrillateur externe portatif sous forme d’une veste, qui permet de protéger le patient les premiers temps, avant de statuer sur la nécessite d’implanter un défibrillateur

Ce que dit le référentiel: il est précisé que la FV à la phase aigue d’un SCA est une cause fréquente de mort subite et que ce risque justifie l’appel du 15 devant toute suspicion de syndrome coronarien aigu ST+. Enfin, il est précisé que les troubles du rythme à la phase aigue ne préjugent pas du pronostic rythmique à long terme et n’augmentent notamment pas le risque ultérieur de mort subite. Un épisode de FV au moment de l’épisode aigu ne constitue donc pas une indication à l’implantation d’un défibrillateur.