Tracé 34: tachycardie ventriculaire et concordance positive

Ce tracé de tachycardie à QRS large illustre la difficulté pour mettre en évidence et identifier l’activité atriale afin de se baser sur le rapport entre oreillettes et ventricules pour arriver au diagnostic; la concordance positive dans le précordium (QRS tous positifs de V1 à V6) est très en faveur du diagnostic de tachycardie ventriculaire (faible probabilité d’avoir une aberration type bloc de branche gauche avec un V1 positif, faible probabilité d’avoir un bloc de branche droit sans onde S large en V6).

Commentaire: en l’absence d’activité atriale identifiable et en l’absence de complexes de capture ou de fusion, la morphologie des complexes QRS doit être soigneusement analysée. La présence d’une concordance positive (QRS positifs de V1 à V6) ou négative (QRS négatifs de V1 à V6) est un argument fort en faveur d’une TV. De même, un empâtement marqué de la première partie du QRS est en faveur d’une TV (durée entre le début de l’onde R et le nadir de l’onde S dans les précordiales > 100ms).

Les dossiers possibles:

Tachycardie à QRS larges chez un patient présentant des palpitations: il faut savoir différentier une tachycardie ventriculaire d’une tachycardie supraventriculaire avec aberration de conduction

Les petits trucs de Rémi :

Attention, rappelez-vous que 3 diagnostics sont possibles en cas de tachycardie régulière à QRS larges: la TV, la TSV avec aberration de conduction et la tachycardie joncionnelle antidromique. Notez qu’en cas de tachycardie jonctionnelle antidromique, la morphologie des QRS peut tout à fait ressembler à une morphologie de TV (l’influx dépolarise le ventricule via la voie accessoire). Cependant il s’agit d’un diagnostic rare, et en rythme sinusal, il existe toujours une pré-excitation. Aidez vous du contexte également: un patient présentant un antécédent d’infarctus a bien plus de risque de présenter une TV qu’une tachycardie jonctionnelle antidromique…

Ce que dit le référentiel : les troubles du rythme ventriculaire sont notés comme étant un objectif pédagogique prioritaire, et plusieurs exemples d’ECG de TV sont proposés. Bien que parfois difficile, le diagnostic de TV doit donc être parfaitement maitrisé pour l’ECN…