Tracé 33: tachycardie ventriculaire, complexes de capture et de fusion

Tachycardie à QRS modérément élargis, retard droit, axe gauche; tachycardie fasciculaire bénigne; on retrouve 3 complexes de capture sur ce tracé qui confirment le diagnostic de tachycardie ventriculaire (complexe légèrement prématuré par rapport au cycle de la tachycardie avec QRS fin).

Commentaires: la présence de captures ventriculaires ou de fusions est un critère formel de tachycardie ventriculaire. Une capture ventriculaire se traduit sur l’électrocardiogramme par un complexe QRS prématuré par rapport au cycle de la tachycardie, suivant une onde P sinusale avec un intervalle PR > 120 ms et reproduisant habituellement l’aspect du QRS sinusal. L’aspect peut être trompeur si une aberration de conduction se produit surtout si le bloc de branche est homolatéral par rapport au circuit de la tachycardie ventriculaire (complexe avec morphologie proche de celui de la tachycardie). Quand la capture est partielle (fusion), le complexe QRS a un aspect intermédiaire entre celui des complexes sinusaux et celui des complexes de la tachycardie. Parfois les modalités d’activation auriculaire sont mixtes chez un même patient avec coexistence entre passages avec conduction rétrograde et passages avec dissociation.

Message à retenir: la présence de complexes de capture ou de fusion est rare, mais elle permet d’affirmer le diagnostic de tachycardie ventriculaire.

Les dossiers possibles :

• Tachycardie à QRS larges chez un patient présentant des palpitations: il faut savoir différentier une tachycardie ventriculaire d’une tachycardie supraventriculaire avec aberration de conduction

Les petits trucs de Rémi :

Faire la différence entre une TV et une TSV sur une tachycardie à QRS large est parfois difficile sur certains tracés. Si une tachycardie à QRS larges vous est proposée à l’ECN, le tracé devrait être suffisamment explicite pour pouvoir faire facilement le diagnostic. Entrainez-vous à rechercher une dissociation A-V, des complexes de capture et de fusion et connaissez l’aspect typique des blocs de branche droit et gauche et vous ne devriez pas avoir de mauvaise surprise …

Ce que dit le référentiel : les troubles du rythme ventriculaire sont notés comme étant un objectif pédagogique prioritaire, et plusieurs exemples d’ECG de TV sont proposés. Bien que parfois difficile, le diagnostic de TV doit donc être parfaitement maitrisé pour l’ECN…