Tracé 32: activité atriale et tachycardie ventriculaire

Tachycardie à QRS large, retard gauche, axe hyper-gauche (peu compatible avec une aberration de conduction) avec conduction rétrograde 2/1 (onde P’ négative dans les dérivations inférieures présente 1 QRS sur 2) confirmant le diagnostic de tachycardie ventriculaire.

Commentaires: la comparaison entre activation ventriculaire et activation atriale constitue un temps déterminant de l’interprétation d’un tracé de tachycardie à QRS large et requiert une analyse minutieuse du fait de la difficulté fréquente d’identifier la dépolarisation atriale qui peut se superposer sur les signaux ventriculaires (complexes QRS, ondes T). Dans un nombre conséquent de cas, l’activité atriale n’est pas identifiable. Durant une tachycardie ventriculaire, le rapport entre activation ventriculaire et activation atriale dépend de leur fréquence respective et des possibilités de conduction atrio-ventriculaire et ventriculo-atriale. L’activation atriale peut être complétement indépendante de celle des ventricules ou être reliée par conduction rétrograde. On peut donc observer:

1. une dissociation auriculo-ventriculaire avec activité atriale sinusale: il s’agit de la modalité la plus fréquente puisqu’observée dans 80 % des cas. Le diagnostic de tachycardie ventriculaire est alors quasi-certain. Il arrive parfois qu’une impulsion arrive à franchir la jonction auriculaire et active partiellement (complexe de fusion) ou totalement les ventricules (capture).
2. dissociation auriculo-ventriculaire et bitachycardie: les oreillettes sont le siège d’une tachycardie indépendante de celle des ventricules. L’activité auriculaire (fibrillation auriculaire, flutter atrial) est souvent plus rapide que celle du ventricule et est indépendante (absence de relation fixe entre activité atriale et ventriculaire). Ce type de présentation rend difficile le diagnostic différentiel entre bitachycardie et tachycardie supra-ventriculaire avec aberration de conduction, l’analyse se basant alors principalement sur l’aspect des QRS.
3. activation auriculaire rétrograde: correspond à un peu moins de 20% des tachycardies ventriculaires documentées sur un  rythme préalablement sinusal. Une conduction rétrograde peut exister qu’elle que soit la fréquence de la tachycardie mais est rare pour les tachycardies extrêmement rapides et parait plus fréquente pour les tachycardies de courte durée. Quand la conduction est de type 1/1, une onde P’ (négative dans les dérivations inférieures) est identifiable derrière chaque QRS avec un intervalle P’R dépassant 120 ms et pouvant être allongé. La conduction rétrograde peut également se faire sur un mode 2/1 (comme sur ce tracé) ou avec des périodes de Wenckebach rétrograde (allongement progressif de l’intervalle P’R conduisant à un complexe QRS non suivi d’une onde P’).

Message à retenir: lors d’une tachycardie ventriculaire, il peut exister une dissociation auriculo-ventriculaire (cas le plus fréquent), une conduction rétrograde en 1/1, une conduction rétrograde en 2/1 ou avec aspect de Wenckebach ou une bitachycardie (TV + TSV).

Les dossiers possibles:

• Tachycardie à QRS larges chez un patient présentant des palpitations: il faut savoir différentier une tachycardie ventriculaire d’une tachycardie supraventriculaire avec aberration de conduction

Les petits trucs de Rémi :

• 3 diagnostics possibles sont à connaître pour l’ECN devant une tachycardie régulière à QRS larges:

1.       une tachycardie ventriculaire monomorphe
2.       une tachycardie supra-ventriculaire régulière associée à un bloc de branche droit, gauche, ou indifférencié              (tachycardie sinusale, jonctionnelle ou supraventriculaire organisée)
3.       une tachycardie jonctionnelle antidromique sur voie accessoire (rare: l’influx descend par la voie accessoire et        remonte par le nœud AV; on retrouve obligatoirement une préexcitation en rythme sinusal)

• La distinction entre ces 3 types d’arythmie constitue souvent un piège diagnostic. Pour l’ECN, 3 critères diagnostiques simples sont à connaître et permettent d’affirmer l’origine ventriculaire de la tachycardie:

1.       la présence d’une dissociation auriculo-ventriculaire
2.       la présence de complexes de capture (QRS fin au milieu des QRS larges) et/ou de fusion (QRS ayant pour            morphologie un aspect intermédiaire entre un QRS fin sinusal et un QRS large de la tachycardie)
3.       la présence d’une concordance positive (tous les QRS positifs de V1 à V6) ou négative (tous les QRS négatifs        de V1 à V6) avec aspect incompatible avec un bloc de branche droit ou gauche

Ce que dit le référentiel : les troubles du rythme ventriculaire sont notés comme étant un objectif pédagogique prioritaire, et plusieurs exemples d’ECG de TV sont proposés. Bien que parfois difficile, le diagnostic de TV doit donc être parfaitement maitrisé pour l’ECN…