Tracé 31: fibrillation auriculaire et voie accessoire

Aspect caractéristique de fibrillation auriculaire sur voie accessoire; tachycardie irrégulière avec cycles RR très courts (cycles mesurés à 200 ms) avec variations cycle à cycle de l’aspect des QRS avec complexes QRS fins, QRS très pré-excités et QRS intermédiaires.  

Commentaires: des épisodes de fibrillation auriculaire sont documentés chez environ un tiers des patients présentant un syndrome de Wolff Parkinson White. L’existence d’une fibrillation atriale conduite rapidement par la voie accessoire constitue l’élément pronostic déterminant des patients présentant une voie accessoire. Ce type d’épisode se traduit volontiers cliniquement par une lipothymie, une syncope ou une mort subite. Une voie accessoire est considérée comme maligne quand sa période réfractaire antérograde est très courte exposant le patient à un rythme ventriculaire potentiellement très rapide. Il est à noter que la période réfractaire peut changer en fonction de l’altération hémodynamique ou d’une modification de l’état catécholergique.

Sur l’électrocardiogramme, un épisode de fibrillation atriale sur voie accessoire se traduit par un rythme ventriculaire irrégulier avec alternance de QRS très élargis (pré-excitation majeure, aspect de super-Wolf), de QRS fins (conduction nodale exclusive) et de QRS intermédiaires (fusion). La succession de cycles plus ou moins pré-excités avec des variations cycle à cycle importantes de la partie initiale du QRS donne un aspect électrocardiographique “en accordéon”.

Ce patient a bénéficié d’une ablation par radiofréquence de sa voie accessoire, l’indication paraissant indiscutable dans ce cadre.

Message à retenir: l’incidence de la fibrillation auriculaire est considérablement augmentée chez les patients présentant un syndrome de Wolff parkinson White. L’ablation de la voie accessoire permet de réduire sensiblement la survenue de ce type d’arythmie qui expose le patient au risque de mort subite.

Les dossiers possibles :

• Syncope ou palpitations mal tolérées dans un contexte de WPW. Il faudra réduire en urgence la FA (cordarone ou flécaine IV voire choc électrique sous anesthésie générale en urgence comme ce fut le cas chez ce patient) puis traiter la voie accessoire (ablation par radiofréquence)

Les petits trucs de Rémi :

• 4 diagnostics sont à évoquer et à connaître à l’ECN devant une tachycardie irrégulière à QRS larges:

1.       tachycardie supra-ventriculaire irrégulière associée à un bloc de branche droit, gauche, ou indifférencié (FA,            ou  flutter avec conduction ventriculaire irrégulière)
2.       fibrillation auriculaire associée à la présence d’une voie accessoire
3.       fibrillation ventriculaire
4.       torsade de pointes

• Ici, la fibrillation ventriculaire est facilement écartée car le patient ne se présente pas en arrêt cardio-respiratoire et chaque QRS est facilement identifiable. La torsade de pointes est également éliminée par l’absence de changement d’axe des QRS au cours de l’arythmie. La morphologie des QRS est incompatible avec un bloc de branche droit ou gauche. Il s’agit donc d’un Super-Wolff, avec un risque élevé que l’arythmie dégénère en fibrillation ventriculaire
• En cas de FA sur voie accessoire, la Stryadine est contre-indiquée, tout comme les autres médicaments bloqueurs du nœud auriculo-ventriculaire, car elle bloquerait uniquement le nœud et pas la voie accessoire, avec risque accru de fibrillation ventriculaire !!!
• La maladie d’Ebstein (cardiopathie congénitale avec anomalie de positionnement de la valve tricuspide) est souvent associée à des voies accessoires multiples

Ce que dit le référentiel : la FA sur WPW est évoquée comme cause potentielle de syncope.