Tracé 30: tachycardie jonctionnelle sur voie accessoire

Tachycardie régulière à 180 bpm, QRS fins; activité atriale difficile à visualiser mais semblant présente dans l’onde T avec un rapport 1/1.

 Commentaires: ce patient présentait donc des épisodes itératifs de tachycardies jonctionnelles sur un faisceau de Kent (voie accessoire, syndrome de Wolff Parkinson White). Le tracé enregistré correspond à une tachycardie orthodromique: l’influx descendant de l’oreillette au ventricule par le faisceau de His et remontant par le faisceau de Kent. Ce type de tachycardie, bien plus fréquent que les tachycardies antidromiques où le circuit est inversé, présente certaines caractéristiques électrocardiographiques:

1. les épisodes de tachycardie sont à début et fin brusques avec un rapport 1/1 entre oreillettes et ventricules;
2. la fréquence de la tachycardie varie généralement entre 150 et 250 bpm suivant les patients mais reste relativement fixe d’un accès à l’autre chez le même patient;
3. dans la grande majorité des cas, il s’agit de tachycardies à QRS fins (activation ventriculaire liée exclusivement à la descente par le faisceau de His);
4. l’onde P’ en tachycardie se situe dans le segment ST un peu à distance du QRS et est donc souvent difficile à identifier (comme sur ce tracé) en raison de la superposition avec la repolarisation ventriculaire;
5. l’emplacement des ondes P’ par rapport aux complexes QRS est variable et dépend des vitesses de conduction respectives dans la voie nodo-hisienne (conduction antérograde), le myocarde ventriculaire, la voie accessoire (conduction rétrograde) et le myocarde atrial; l’espace P’R (traversée du filtre nodal) reste plus long que l’espace RP’;
6. la terminaison de l’épisode peut être spontanée (le plus souvent sur une dernière onde P’ mais parfois sur une onde R, une extrasystole ventriculaire ou un passage en fibrillation atriale) ou provoquée par une stimulation vagale, l’interruption étant alors généralement précédée d’un allongement progressif des derniers cycles RR tachycardiques.

Message à retenir: dans une tachycardie jonctionnelle orthodromique, l’influx descend de l’oreillette au ventricule par le faisceau de His et remonte par le faisceau de Kent; la tachycardie est régulière, à début et fin brutal, avec un rapport A/V en 1/1, l’espace P’R étant plus long que l’espace RP’.

Les dossiers possibles:

• Palpitations chez un patient porteur d’une voie accessoire

Les petits trucs de Rémi:

• Deux types de tachycardie jonctionnelle doivent être connues pour l’ECN :

1.       tachycardie sur voie accessoire (syndrome de Wolff Parkinson White)
2.       réentrée intra-nodale

• Lors de la tachycardie, il ne sera pas demandé de faire la différence entre les deux. En revanche, après réduction de l’arythmie, il est indispensable de rechercher la présence d’une préexcitation qui serait en faveur d’un syndrome de WPW, ce qui était le cas ici. Une évaluation de la malignité de cette voie accessoire doit impérativement être réalisée. En effet, la malignité (capacité à conduire très rapidement des influx électriques de l’oreillette vers le ventricule) n’a rien à voir avec la présence de tachycardies jonctionnelles (conduction rétrograde du ventricule vers l’oreillette par la voie accessoire). Certains patients peuvent posséder une voie accessoire maligne avec risque de mort subite sans jamais avoir présenté de crise de tachycardie jonctionnelle et d’autres peuvent être très gênés par des crises de tachycardie jonctionnelle alors que la voie accessoire est tout à fait bénigne (pas de risque de mort subite).

Ce que dit le référentiel : il est noté que la tachycardie jonctionnelle (maladie de Bouveret) est soit liée à une réentrée intra-nodale, soit à une voie accessoire. Un paragraphe « Préexcitation » est présent dans l’item électrocardiogramme.