Tracé 3 : parasites

Le rythme de ce patient est sinusal avec une onde P parfaitement visible en DII (un peu moins en V5, V6); il existe une ondulation marquée de la ligne de base (parasites) dans les autres dérivations qui peut faire poser à tort un diagnostic d’arythmie atriale; bloc de branche gauche.

Commentaires: une qualité parfaite d’enregistrement est un prérequis indispensable à l’interprétation correcte d’un électrocardiogramme; il est donc nécessaire d’obtenir un tracé complet avec une bonne définition pour les 12 dérivations sans parasites ou artéfacts.

Le tracé enregistré peut être de qualité altérée pour différentes raisons:

• ondulation de la ligne de base
• parasitage de la ligne de base par des myopotentiels (trémulations du patient) ou par un courant alternatif (interférence électrique)

1. une ondulation de la ligne de base qui est normalement isoélectrique survient préférentiellement quand il existe un mauvais contact entre la peau et l’électrode ou que  le fil du câble exerce une traction sur l’électrode; il peut être utile de raser les poils thoraciques, de nettoyer une peau trop grasse ou trop sèche avec de l’alcool, de vérifier la mise à la terre, de disposer les électrodes à la racine des membres pour réduire les mouvements du patient, de demander au patient de réduire ses mouvements respiratoires durant l’enregistrement;
2. le parasitage le plus fréquemment observé est secondaire à un tremblement musculaire; l’enregistrement est également souvent très parasité chez les patients présentant un tremblement organique (maladie de Parkinson), les mouvements étant très difficilement contrôlables; l’électrocardiogramme présente un aspect caractéristique avec mise en évidence d’oscillations bien individualisées, fines, irrégulières, qui se superposent au tracé, déforment la ligne de base et prédominent dans les dérivations précordiales; ce type d’artéfact rend très difficile toute interprétation surtout quand les signaux cardiaques physiologiques sont faiblement voltés et peut conduire à un diagnostic erroné d’arythmie atriale (fibrillation auriculaire ou flutter atrial) ou ventriculaire (tachycardie ventriculaire polymorphe);
3.  l’existence d’une interférence correspondant à la fréquence du secteur (courant alternatif 50 Hz) est également une cause fréquente d’artéfacts; l’électrocardiogramme retrouve un aspect caractéristique et facilement identifiable avec des oscillations rapides, régulières, d’ondes sinusoïdales bien individualisées, sous forme de petits artéfacts avec un cycle de 20 ms (50 Hz), se superposant au tracé; il peut alors s’agir d’un mauvais contact entre cette électrode et la peau, d’une mauvaise fixation de l’électrode, d’un défaut de fixation de l’électrode au câble relié à l’appareil, d’une rupture partielle de celui-ci ou d’un contact du membre avec la partie métallique du lit du patient; quand l’interférence est visible sur toutes les dérivations, la cause doit être recherchée dans l’équipement électrique de voisinage; les appareils sont munis de filtres sélectifs permettant de réduire fortement ou d’éliminer ce type d’interférences; pour corriger ce problème quand il survient quand même, il faut s’efforcer d’appliquer correctement les électrodes, de vérifier la qualité de la prise de courant et d’en changer si nécessaire, d’éviter le contact entre les fils et les parties métalliques du lit et d’assurer que la mise à a terre de l’appareil soit assurée par un branchement correct.

Message à retenir: l’existence d’une ondulation de la ligne de base ou d’un parasitage important du tracé rend périlleuse toute interprétation et peut conduire à la réalisation de diagnostics erronés (arythmies, syndrome coronarien avec sus-décalage …).

Les dossiers possibles :

• Piège diagnostic : parasites entrainant un faux diagnostic de FA (typique chez le patient parkinsonien …)
• Tracé également très improbable dans le cadre des ECN mais essentiel dans le quotidien des externes …

Les petits trucs de Rémi: 3 critères doivent faire évoquer la présence d’artéfacts sur l’ECG de surface:

• Le phénomène n’est pas présent sur toutes les dérivations (dans cet exemple: présence d’un rythme sinusal évident dans une des dérivations)
• Le phénomène ne correspond pas à un processus physiologique (par exemple: présence de complexes larges extrêmement rapides, incompatibles avec une arythmie physiologique)
• Le phénomène ne perturbe pas le rythme ventriculaire sous-jacent (fréquence cardiaque identique en présence et en l’absence du phénomène)

Ici, deux des 3 critères sont remplis et prouvent qu’il ne s’agit pas d’une fibrillation mais bien de parasites:

• Le rythme est manifestement sinusal en DII
• Les QRS sont parfaitement réguliers ce qui rend très improbable le diagnostic de FA conduite

Il est donc capital d’analyser chaque tracé ECG dans toutes les dérivations ! Impossible de tomber dans le piège si vous êtes rigoureux…

Ce que dit le référentiel : pas de description de l’ECG caractéristique d’un tracé parasité dans le référentiel.