Tracé 29: voie accessoire, faisceau de Kent et syndrome de Wolff-Parkinson-White

Cet électrocardiogramme montre un aspect typique de pré-excitation ventriculaire: espace PR court (< 120 ms), onde delta en début de QRS, partie terminale du QRS sans anomalie.

Commentaires: le syndrome de Wolff-Parkinson-White est défini par l’association d’une pré-excitation atrio-ventriculaire (faisceau de Kent) et de tachycardies supraventriculaires paroxystiques survenant préférentiellement chez de jeunes patients avec cœur sain. Un faisceau de Kent est une structure musculaire qui perce le squelette fibreux atrio-ventriculaire et assure une connexion accessoire directe entre oreillettes et ventricules

Le diagnostic est initialement électrocardiographique avec mise en évidence:

• d’une onde P le plus souvent normale et sinusale (en l’absence de cardiopathie)
• d’un espace PR court inférieur à 120 ms; l’influx partant de l’oreillette et descendant par le faisceau de Kent ne rencontre aucune structure à conduction lente et arrive donc directement au ventricule homolatéral ce qui explique le délai très court entre activation du myocarde atrial et activation du myocarde ventriculaire; parfois, le complexe QRS peut débuter avant la fin de l’onde P;
• d’une onde delta; l’activation ventriculaire prématurée débute au niveau de l’insertion ventriculaire du faisceau accessoire; elle se propage ensuite dans le myocarde indifférencié environnant avec une vitesse de conduction lente; le début du QRS est donc caractéristique avec un aspect empâté et des pentes de dépolarisation lentes;
• d’une fusion entre 2 fronts d’activation; l’influx partant de l’oreillette descend simultanément vers les ventricules par les 2 voies de conduction (accessoire et  nodo-hisienne); l’activation ventriculaire débute au niveau de la voie accessoire mais simultanément, l’influx  progresse dans le nœud auriculo-ventriculaire (frein nodal) puis rapidement dans le faisceau de His, les branches et le réseau de Purkinje; la fin du QRS est principalement sous la dépendance du front d’activation provenant des voies de conduction normales;
• d’un complexe QRS large et supérieur à 120 ms; en revanche, la durée de l’espace PJ (mesurée du début de l’onde P à la fin du QRS) reste normale ce qui signifie que l’élargissement du complexe QRS empiète seulement sur l’espace PR;

Parfois la conduction antérograde est présente mais difficile à visualiser (Kent masqué). L’absence d’onde q septale dans les dérivations V5-V6 doit faire évoquer une voie accessoire chez un patient présentant des palpitations. Si l’existence d’une voie accessoire cachée (pas de conduction antérograde) n’expose pas le patient à un risque de mort subite sur fibrillation atriale rapide, il n’en est rien pour une voie accessoire masquée; en effet, la difficulté de visualisation de la voie accessoire tient à une distance importante entre le nœud sinusal et la voie mais pas à une période réfractaire longue.

Message à retenir: le syndrome de Wolff-Parkinson-White est défini par l’association d’une pré-excitation atrio-ventriculaire (faisceau de Kent) et de tachycardies supraventriculaires paroxystiques. Le diagnostic de pré-excitation atrio-ventriculaire en rythme sinusal se fait sur l’association entre un espace PR court, un QRS large, une onde delta, une fin de QRS normale et des troubles de la repolarisation fréquents.

Les dossiers possibles :

• Une tachycardie régulière à QRS fins interrompue par des manœuvres vagales voire l’injection de Striadyne, l’ECG en rythme sinusal faisant découvrir l’existence d’une voie accessoire.

Les petits trucs de Rémi :

• Savoir reconnaître sur un ECG de repos la présence d’une préexcitation est capital car ce syndrome est potentiellement lié à un risque de mort subite. Toute découverte d’une préexcitation doit entrainer l’évaluation de la malignité de la voie accessoire, qui peut être réalisée par deux moyens :

1. Un moyen non invasif : recherche d’une disparition de la préexcitation d’un battement sur l’autre au cours                d’une épreuve d’effort
2. Un moyen invasif: réalisation d’une exploration électrophysiologique endocavitaire

• Une voie accessoire maligne doit être traitée radicalement par ablation endocavitaire
• La présence d’une voie accessoire peut entrainer deux types d’arythmie :

1. Une tachycardie jonctionnelle par macro-réentrée (c’est le cas ici)
2. Une tachycardie irrégulière à QRS larges en cas de fibrillation auriculaire avec conduction rapide par la voie            accessoire. Quand la voie accessoire est maligne, la tachycardie peut être tellement rapide qu’elle risque de          dégénérer en fibrillation ventriculaire, d’où la nécessité d’un traitement radical préventif par ablation                          endocavitaire

Ce que dit le référentiel: il est précisé qu’un étudiant n’a pas à savoir faire la différence entre une réentrée intra nodale et une réentrée orthodromique sur voie accessoire durant la tachycardie, mais qu’il doit être capable de diagnostiquer la présence d’une préexcitation en rythme sinusal.