Tracé 28: flutter atrial et pause post-réductionnelle

Cet enregistrement DII long permet de mettre en évidence un certain nombre d’éléments:

1. initialement, on observe un probable flutter atrial (aspect en dents de scie) avec conduction variable et bloc de branche gauche;
2. le flutter atrial se réduit avec existence d’une pause sinusale post-réductionnelle de 5 secondes;
3. existence d’extrasystoles atriales prématurées avec aspect P/T;
4. redémarrage de l’arythmie atriale.

Commentaires: chez ce patient, deux hypothèses principales pouvaient être initialement évoquées pour expliquer la survenue de syncopes à l’emporte-pièce: 1) un bloc atrio-ventriculaire complet paroxystique suggéré par l’existence du bloc de branche gauche; 2) un trouble du rythme ventriculaire fréquent chez les patients avec myocardiopathie ischémique. Le tracé enregistré met en fait en évidence un troisième mécanisme: l’existence d’une pause sinusale post-réductionnelle d’une arythmie atriale. Ce type de tracé correspond donc à une variante de la maladie de l’oreillette associant épisodes de fibrillation auriculaire/flutter et pause importante survenant uniquement au moment de la réduction de l’arythmie. Ce patient a bénéficié d’une ablation de flutter commun, procédure relativementstandardisée avec un taux de succès dépassant les 90%, ce qui a permis de supprimer les épisodes de syncope.

Message à retenir: l’association flutter atrial et pause sinusale post-réductionnelle constitue une forme particulière de maladie de l’oreillette.

Les dossiers possibles :

• La maladie rythmique de l’oreillette est à bien connaître car fréquente: épisodes de FA rapide (bonne conduction nodale) alternant avec des épisodes de bradycardie sinusale.

Les petits trucs de Rémi :

• L’analyse de ce tracé de Holter-ECG peut être perturbante. En fait, une seule piste est enregistrée et les différentes lignes se succèdent temporellement.
• Il faut savoir reconnaitre 2 causes de bradycardie correspondant en fait à un problème d’arythmie et non à un trouble de la conduction:

1.        La présence d’ESA bloquées
2.        Les pauses post réductionnelles après une FA, un flutter ou une tachycardie atriale

• La difficulté thérapeutique chez les patients présentant une maladie rythmique réside dans le fait qu’en FA les patients sont tachycardes et sont symptomatiques et qu’en rythme sinusal ils sont bradycardes … et sont donc également symptomatiques. Il faut donc prescrire des anti-arythmiques pour empêcher les accès de FA tout en évitant les médicaments bradycardisants tels que les bétabloquants qui aggravent la bradycardie sinusale. La seule solution est parfois l’implantation d’un pacemaker qui permet l’utilisation de bétabloquants afin de ralentir la fréquence ventriculaire lors des épisodes de FA. On en arrive même parfois à réaliser une ablation du faisceau de His en cas d’impossibilité de contrôler la fréquence ventriculaire lors des accès arythmiques.
• Rappelez-vous qu’une FA n’entraine pas de syncope, sauf dans 4 circonstances:

1.        FA + BAV III
2.        FA + pause post-réductionnelle
3.        FA + syndrome de Wolf Parkinson White avec voie accessoire maligne
4.        très rarement, FA très rapide chez patient avec cardiopathie

Ce que dit le référentiel: il est précisé que la maladie rythmique de l’oreillette est fréquente chez le sujet âgé, que la découverte d’une dysfonction sinusale doit faire rechercher une FA paroxystique associée et vice versa.