Tracé 27: flutter gauche sur cœur sain

Ce tracé montre une tachycardie régulière à 170 bpm; les QRS sont fins permettant d’éliminer le diagnostic de tachycardie ventriculaire; l’activité atriale est difficile à identifier sur la première partie du tracé, compliquant la différenciation entre une tachycardie atriale et une tachycardie jonctionnelle (réentrée intranodale ou réentrée sur voie accessoire); pour faciliter le diagnostic, une ampoule d’Adénosine est administrée en flash; le ralentissement des ventricules permet de mettre en évidence une tachycardie atriale régulière à une fréquence identique à celle des ventricules du tracé précédent; l’activité atriale est monomorphe,  fragmentée et positive en V1; on ne retrouve pas l’aspect de flutter commun dans les dérivations inférieures; ces éléments suggèrent le diagnostic de tachycardie atriale/flutter gauche.

Commentaires : chez un patient sans antécédent d’ablation ni cardiopathie, la survenue d’un flutter provenant de l’oreillette gauche est très rare. Elle est un peu plus fréquente chez les patients présentant une valvulopathie mitrale, une hypertension, une insuffisance cardiaque systolique ou diastolique ou chez les patients ayant bénéficié d’une chirurgie cardiaque impliquant l’oreillette gauche ou une ablation de fibrillation atriale endocavitaire.

On retrouve généralement 4 caractéristiques plus ou moins spécifiques:

1. l’activité atriale est rapide, ectopique, régulière et monomorphe;
2.  l’onde de dépolarisation atriale en V1 est le plus souvent positive; elle peut être bien voltée comme sur ce tracé mais peut être moins ample voire isoélectrique; une onde atriale positive en V1 peut correspondre à un flutter commun, il s’agit donc d’un signe très peu spécifique;
3. on ne retrouve justement pas l’aspect caractéristique de flutter commun atrial droit (aspect en dents de scie dans les dérivations inférieures);
4. un circuit de réentrée, à la différence d’un foyer, devrait générer une activité électrique continue; le fait que l’on observe fréquemment un retour à la ligne isoélectrique entre chaque activité électrique atriale ne suggère toutefois pas un mécanisme focal à l’arythmie et ne remet pas en cause le diagnostic de tachycardie atriale par réentrée, le circuit générant parfois des signaux de très faible amplitudes non identifiables sur le tracé.

Message à retenir: un aspect de flutter gauche (réentrée dans l’oreillette gauche) se traduit sur l’électrocardiogramme par 1) la présence d’une activité rapide, ectopique, régulière et monomorphe, 2) l’existence d’une dépolarisation atriale en V1 le plus souvent positive, 3) l’absence d’aspect en dents de scie dans le territoire inférieur.

Les dossiers possibles :

• Un flutter gauche post ablation de fibrillation auriculaire avec première partie du dossier sur la FA, puis le patient bénéficie d’une ablation endocavitaire et revient quelques temps plus tard pour de nouvelles palpitations: récidive cette fois-ci sous forme de flutter gauche
• Un flutter gauche post chirurgie de valve mitrale avec première partie du dossier sur la valvulopathie puis le patient présente des palpitations quelques temps après la chirurgie: flutter gauche avec circuit autour de la cicatrice d’incision de l’oreillette

Les petits trucs de Rémi :

• La présence d’une tachycardie régulière à QRS fins doit faire évoquer 3 diagnostics :

1.     Une tachycardie sinusale
2.     Une tachycardie jonctionnelle
3.     Une tachycardie supraventriculaire organisée type flutter ou tachycardie atriale

• La distinction entre ces 3 diagnostics est réalisée grâce:

1. A la recherche de l’activité atriale durant la tachycardie:
   • Ondes P précédant chaque QRS en cas de tachycardie sinusale
   • Absence d’onde P visible ou onde P rétrograde en cas de tachycardie jonctionnelle
   • Ondes P’ de tachycardie atriale ou ondes F de flutter, le plus souvent en 2 pour 1.
2. A la réalisation de manœuvres vagales en cas de difficulté à identifier l’activité atriale:
   • Possible mise en évidence d’un bloc auriculo-ventriculaire paroxystique
   • Réduction de la tachycardie en cas de tachycardie jonctionnelle
   • Ralentissement transitoire de la fréquence ventriculaire en cas de tachycardie atriale ou de flutter avec identification facilitée des ondes P’ ou F
3. A l’injection intra-veineuse de Striadyne en cas d’échec des manœuvres vagales, qui donne les mêmes résultats que ci-dessus (la principale contre-indication à la Striadyne à connaître pour l’ECN étant la présence d’un asthme instable)

Ce que dit le référentiel : les flutters gauches sont classés parmi les flutters atriaux atypiques.