Tracé 26: flutter commun

Sur ce tracé, on retrouve un aspect de flutter commun antihoraire. L’activité atriale est rapide (270bpm), régulière et monomorphe; les dérivations inférieures montrent l’aspect typique en dents de scie, sans jamais de retour à la ligne isoélectrique; l’activité atriale est très peu voltée en DI, elle est positive en V1 et négative en V6. La conduction atrio-ventriculaire est principalement de type 4/1 avec une fréquence ventriculaire proche de 75bpm; les QRS sont fins.

Commentaires: le flutter atrial commun correspond à une macro-réentrée de l’oreillette droite. Même si son incidence est environ 10 fois moindre que celle de la fibrillation auriculaire, la survenue d’un flutter atrial commun est relativement fréquente surtout chez les patients obèses ou chez les patients présentant une cardiopathie touchant l’oreillette droite (communication inter-atriale, maladie d’Ebstein, cœur pulmonaire chronique, incision chirurgicale de l’oreillette droite…). Il est à noter que fibrillation atriale et flutter peuvent coexister ou se succéder chez un même patient. L’ablation de l’isthme cavo-tricuspide permettant un traitement radical et efficace dans une majorité des cas, il est important d’en connaitre les mécanismes physiopathologiques et les principales caractéristiques électrocardiographiques permettant de poser le diagnostic.

L’analyse de la morphologie des ondes de flutter peut être favorisée par la réalisation d’un massage sino-carotidien qui ne modifie pas le cycle atrial mais ralentit la conduction et supprime la superposition des ventriculogrammes. Le diagnostic de flutter sera donc posé devant la mise en évidence d’ondes de flutter remarquablement uniformes présentant les caractéristiques suivantes :

• la fréquence atriale est habituellement comprise entre 240 et 340bpm. Il existe toutefois une certaine corrélation entre le degré de dilatation de l’oreillette droite et le cycle du flutter, le cycle étant d’autant plus long (cadence atriale moins rapide) que l’oreillette est dilatée. De même, les médicaments anti-arythmiques peuvent allonger le cycle et modifier la morphologie des ondes de flutter. A l’opposé, la fréquence atriale peut être plus rapide et atteindre 350 à 400bpm en période néo-natale et chez le nourrisson.
• dérivations inférieures (DII, DIII, aVF): on retrouve dans ces dérivations l’aspect typique en dents de scie, en toit d’usine;
• dérivations D1 et aVL: ces dérivations sont orientées perpendiculairement au vecteur d’activation du flutter et n’inscrivent que des accidents de faible amplitude; l’activité atriale y est donc peu voltée;
• dérivations précordiales droites (V1): il est fréquent d’observer une dépolarisation atriale à 2 composantes avec une activité initialement isoélectrique suivie d’une onde positive prédominante à sommet pointu;
• dérivations précordiales gauche (V6): la composante positive observée en V1 s’inverse avec les dérivations précordiales et en V6 l’activation électrique est habituellement négative et de faible amplitude;
• la réponse ventriculaire la plus fréquente est de type 2/1 et la constatation d’une tachycardie régulière à QRS fins à 150 bpm doit faire évoquer de principe un flutter atrial; la conduction atrio-ventriculaire peut être altérée avec un aspect 3/1, 4/1 ou même un aspect de bloc auriculo-ventriculaire complet; parfois la conduction est variable; on observe alors une fréquence ventriculaire irrégulière, mais l’activité atriale, elle est parfaitement régulière.

Message à retenir: l’aspect de flutter commun inclut: 1) une fréquence atriale habituellement comprise entre 240 et 340 bpm, 2) un aspect caractéristique en dents de scie dans les dérivations inférieures, 3) un aspect peu volté en DI, 4) une composante atriale positive en V1 et négative en V6

Les dossiers possibles:

• Découverte d’un flutter commun dans un bilan de palpitations, de dyspnée ou dans un contexte d’AVC (même risque emboligène que la FA).

Les petits trucs de Rémi:

• Il existe un cas particulier: le flutter commun chez les patients sous flécaïnide. Ce traitement ralentit en effet la fréquence de l’arythmie dans l’oreillette (cycle atrial à 200 bpm au lieu de 300 bpm par exemple), sans perturber la conduction auriculo-ventriculaire. On peut donc se retrouver avec un flutter à 200 bpm dans l’oreillette avec conduction en 1 pour 1 à 200 bpm dans le ventricule, avec un risque accru de mort subite … Il est donc nécessaire d’ajouter de petites doses de bétabloquant chez les patients à risque de flutter commun sous flécaïnide pour éviter ce risque de conduction en 1 pour 1
• Il faut savoir que l’ablation du flutter commun par radiofréquence constitue désormais le traitement de première intention en l’absence de contre-indication (fort taux de succès et faible taux de complications)

Ce que dit le référentiel: il est noté qu’il existe 2 pièges diagnostiques: le flutter atrial commun avec conduction ventriculaire lente (notamment en cas de prise de traitements bloqueurs du nœud AV) et le flutter atrial commun avec conduction ventriculaire irrégulière (complexes QRS irréguliers).