Tracé 25: fibrillation auriculaire

Aspect caractéristique de fibrillation auriculaire; tachycardie irrégulière à QRS fins; activité atriale rapide, anarchique avec trémulation de ligne de base; activité atriale bien identifiable durant les diastoles longues (intervalle RR long).

Commentaires: lors d’un épisode de fibrillation auriculaire, l’électrocardiogramme montre typiquement:

1.  une activité atriale rapide (entre 350 et 600bpm), irrégulière et anarchique; les ondes auriculaires sont difficilement analysables et réalisent des ondulations continues et permanentes de la ligne de base;
2. les complexes QRS sont le plus souvent fins, irréguliers, avec une fréquence augmentée, supérieure à 100bpm mais bien inférieure à la fréquence atriale. Les cycles RR sont de durée inégale ne paraissant obéir à aucune règle ou périodicité. Cette irrégularité très évocatrice du diagnostic de fibrillation auriculaire est secondaire au bombardement incessant du nœud auriculo-ventriculaire par les influx atriaux.

Il existe toutefois un certain nombre de différences dans l’aspect électrocardiographique en fonction des caractéristiques des patients. L’activité atriale peut être d’amplitude variable. Elle est généralement bien voltée chez les patients avec valvulopathie mitrale, cardiopathie congénitale ou avec hypertrophie de la paroi (FA à large maille). L’amplitude est en moyenne plus importante dans les dérivations proches de l’oreillette droite (précordiales droites, V1-V3). A l’inverse, l’activité atriale peut être parfois très difficile à discerner du fait d’une amplitude très réduite (FA à petites mailles), le diagnostic étant alors suggéré par des signes indirects: absence d’ondes P sinusales et irrégularité des ventricules. Cela traduit souvent l’existence d’une FA permanente ancienne.

La fréquence ventriculaire peut être lente si un trouble de conduction atrio-ventriculaire est associé; on parle alors de brady-arythmie. Quand le rythme ventriculaire est parfaitement régulier, cela suggère l’existence d’un bloc auriculo-ventriculaire complet avec échappement le plus souvent jonctionnel. A l’opposé, quand la conduction est excellente, les ventricules peuvent être très rapides (> 170 bpm) avec souvent un aspect relativement régulier.

Etant donné l’origine supra-ventriculaire de l’arythmie, la morphologie des complexes QRS est généralement identique à celle des complexes QRS en rythme sinusal. Les complexes QRS sont donc généralement fins.

Message à retenir: lors d’un épisode de fibrillation auriculaire, l’électrocardiogramme montre typiquement une activité atriale rapide, irrégulière et anarchique et des QRS fins, rapides et irréguliers.

Les dossiers possibles :

Comme vu précédemment, la FA constitue un item pourvoyeur de nombreux dossiers (FA + WPW, FA + BAV III, FA + AVC, FA + hypokaliémie, FA + hyperthyroïdie, FA + complication des anticoagulants…)

Les petits trucs de Rémi :

• Le principal piège diagnostique de ce type de tracé est de faire la différence entre une trémulation réelle de la ligne de base liée à la fibrillation atriale et la présence d’artéfacts; la recherche de l’activité atriale doit être minutieuse et réalisée dans toutes les dérivations
• La survenue de QRS larges lors d’une FA peut survenir dans 4 circonstances :

1. chez un patient avec bloc de branche permanent (bloc de branche lésionnel)
2. un élargissement intermittent du QRS peut correspondre à une aberration deconduction survenant à la suite d’intervalles RR très courts (bloc de branche fonctionnel)
3. chez les patients avec pré-excitation ventriculaire (syndrome de Wolf-Parkinson-White)
4. en cas d’extrasystoles ventriculaires qui se surajoutent à la FA

Ce que dit le référentiel : l’item fibrillation auriculaire est un grand classique à maitriser parfaitement…