Tracé 22: extrasystoles ventriculaires très précoces et risque de fibrillation ventriculaire

Rythme sinusal; QRS fin sans anomalie particulière; extrasystoles ventriculaires très précoces car survenant dans la phase initiale ascendante de l’onde T; aspect de retard gauche, axe gauche, avec très probable origine ventriculaire droite car transition tardive (en V4); trigéminisme ventriculaire (succession de 2 complexes QRS d’origine sinusale et d’une extrasystole ventriculaire).

Commentaires: l’existence d’un couplage court entre l’extrasystole ventriculaire et le complexe QRS précédent représente un indicateur majeur de risque rythmique. Les extrasystoles ventriculaires survenant dans la phase ascendante ou au sommet de l’onde T (phénomène R sur T), la phase vulnérable ventriculaire, sont dites à couplage court et peuvent favoriser le démarrage d’une arythmie ventriculaire maligne (torsade de pointes en cas de QT long ou fibrillation ventriculaire).

Ce type très particulier (couplage très court) d’extrasystoles est un marqueur de gravité devant conduire à investiguer de façon extensive le patient d’autant qu’il existe une notion de lipothymie/syncope ou des antécédents familiaux de mort subite.

 Message à retenir: le couplage entre l’extrasystole ventriculaire et le complexe QRS précédent est généralement fixe; quand le couplage est court, l’extrasystole ventriculaire survient sur la branche ascendante de l’onde T ou au sommet de l’onde T, la période vulnérable (certaines cellules ventriculaires sont excitables d’autres sont encore en période réfractaire), avec un risque accru d’induction d’un trouble du rythme ventriculaire polymorphe.

Les dossiers possibles :

• Torsade de pointes liée à des ESV avec phénomène R sur T dans un contexte de QT long (hypokaliémie, médicaments allongeant le QT…)
• ESV d’allure maligne diagnostiquée fortuitement et devant faire réaliser rapidement un bilan cardiologique
• ESV d’allure maligne diagnostiquée dans un contexte de syncope et devant faire suspecter fortement une syncope d’origine rythmique à fort risque de mort subite

Les petits trucs de Rémi :

Les critères de bénignité en cas de découverte d’extrasystoles ventriculaires sont :

• Une morphologie d’allure infundibulaire
• Le caractère monomorphe des extrasystoles
• Le caractère isolé (absence de doublets ou de triplets)
• La présence d’un couplage long (survenue de l’extrasystole à distance de l’onde T du complexe précédent)
• L’absence de symptômes évocateurs d’une pathologie cardiaque, qui doivent impérativement être recherchés à l’interrogatoire, ainsi que d’éventuels antécédents familiaux de mort subite ou de cardiopathie
• La disparition des ESV à l’effort
• La présence d’un Holter-ECG, d’une échocardiographie et d’une épreuve d’effort normales

Ce que dit le référentiel : les troubles du rythme ventriculaire sont notés comme un objectif pédagogique prioritaire, dominé par la problématique de la mort subite et des syncopes. Maitrisez donc bien cette partie du cours…