Tracé 21: trigéminisme ventriculaire et ESV bénignes

Rythme sinusal; PR normal (190 ms); QRS fin avec hémibloc antérieur gauche (axe gauche avec rabotage des ondes R de VI à V4); extrasystoles ventriculaires trigéminées avec alternance entre deux QRS conduits et une extrasystole; probable extrasystole ventriculaire droite, infundibulaire, bénigne: extrasystole relativement fine, non fragmentée, avec retard gauche (négatif en V1 et positif en V6), transition en V4 (tardive en faveur d’une origine ventriculaire droite) et aspect de “flèche” infundibulaire (voltage important avec positivité dans les dérivations inférieures); conduction atriale rétrograde (ondes P’ négatives en inférieur) avec pause sinusale post-extrasystolique.

Commentaires: l’aspect retrouvé sur cet électrocardiogramme correspond à des extrasystoles ventriculaires infundibulaires droites bénignes. Elles surviennent chez des patients sans cardiopathie sous-jacente, sans anomalie métabolique et en l’absence de terrain de prédilection spécifique. On retrouve des extrasystoles ventriculaires monomorphes, avec un aspect de retard gauche et un axe verti­cal descendant, provenant de la chambre de chasse du ventricule droit. Elles sont typiquement amples, non crochetées et peu élargies, à couplage long et fixe. Elles sont parfois très nombreuses, souvent bigéminées. Pour suggérer le caractère bénin, le reste de l’électrocardiogramme doit également être dans les limites de la normale.

Trois examens complémentaires (échocardiographie cardiaque, Holter-ECG, épreuve d’effort) font partie du bilan de première intention devant la découverte de ce type d’extrasystoles.

L’apport de l’échocardiographie cardiaque est ici important pour éliminer une pathologie cardiaque sous-jacente. Il faut toutefois garder en mémoire que le rendement de l’échocardiographie est imparfait pour le diagnostic de dysplasie arythmogène du ventricule droit débutante, le principal diagnostic différentiel devant des extrasystoles provenant du ventricule droit.

Le Holter-ECG permet d’évaluer le degré de polymorphisme, les extrasystoles bénignes sur cœur sain étant dans l’immense majorité des cas monomorphes. Si quelques cas ont montré l’existence possible de 2 morphologies différentes sur cœur sain, à partir de 3 morphologies, l’existence d’une cardiopathie sous-jacente parait certaine.

L’épreuve d’effort permet d’évaluer le comportement des extrasystoles lors d’une stimulation catécholergique. L’effet de l’effort sur les extrasystoles bénignes peut être variable avec possibilité de diminution ou d’exacerbation pendant l’effort ou en récupération. Une apparition ou une majoration à l’effort peut toutefois constituer un critère de mauvais pronostic, et  un argument majeur pour l’existence d’une cardiopathie sous jacente (insuffisance coronaire, dysplasie arythmogène du ventricule droit).

Après cette première étape, en l’absence de certitudes, le bilan peut être approfondi avec réalisation de tests pharmacologiques ou de mesures de potentiels tardifs ventriculaires. L’IRM cardiaque est aujourd’hui l’examen de référence pour l’analyse du substrat myocardique ventriculaire droit ou ventriculaire gauche.

Chez les sujets avec cœur « apparemment » sain, la découverte d’extrasystoles ventriculaires bénignes n’est pas associée à une augmentation du risque de mort subite par rapport à celui de la population générale. Elles ne justifient donc pas d’un traitement ni de restriction de l’activité physique si le patient est asymptomatique. Les objectifs seront de rassurer le patient et de proposer des règles hygiéno-diététiques simples (diminution des excitants comme le café et l’alcool). Un traitement médicamenteux ne s’envisage que chez les patients symptomatiques, les patients avec altération de la fonction ventriculaire gauche due à une possible myocardiopathie rythmique ou les patients présentant des extrasystoles ayant des critères de gravité.

Quand les extrasystoles sont nombreuses, monomorphes et génèrent des symptômes, une ablation par radiofréquence peut être proposée car elle peut permettre de traiter définitivement le problème.

Message à retenir: les extrasystoles ventriculaires droites bénignes surviennent sur cœur sain, sont monomorphes, amples, non crochetées et peu élargies, à couplage long et fixe, avec un aspect de retard gauche et un axe verti­cal descendant, provenant de la chambre de chasse du ventricule droit. Le reste de l’électrocardiogramme doit également être dans les limites de la normale sans signes de dysplasie arythmogène du ventricule droit.

Les dossiers possibles :

• Découverte d’ESV chez un patient sans cardiopathie connue. Les examens demandés (Holter-ECG, épreuve d’effort et échographie cardiaque) doivent être normaux pour parler d’ESV bénignes.

Les petits trucs de Rémi :

• La présence d’ESV sur un électrocardiogramme n’a pas en soit un caractère pathologique mais doit impérativement faire rechercher une pathologie cardiaque sous-jacente
• La morphologie de ces ESV infundibulaires doit être connue car elles sont fréquentes chez le sujet sain
• Il faut connaître une cause particulière de cardiopathie pouvant entrainer des ESV chez un sujet jeune: la dysplasie arythmogène du ventricule droit. Il s’agit d’une pathologie génétique avec dégénérescence graisseuse des cellules ventriculaires droites, avec risque de mort subite. Les ESV sont souvent polymorphes et surviennent préférentiellement à l’effort. La dysplasie est un diagnostic à évoquer devant l’existence de palpitations, de syncope ou d’une mort subite à l’effort (chez le sportif par exemple).

Ce que dit le référentiel : le paragraphe sur les ESV est succin, bien que cette situation soit très fréquente en pratique clinique. Il est précisé qu’isolées et sur cœur sain, elles sont banales, mais qu’elles doivent entrainer un bilan étiologique.