Tracé 20: extrasystoles atriales initiant une arythmie atriale soutenue

Sur cet ECG, on retrouve initialement une activité atriale sinusale avec 2 extrasystoles atriales (modifiant nettement l’aspect de l’onde T); les QRS suivant l’extrasystole sont légèrement modifiés avec un degré variable d’aberration de conduction type bloc de branche droit; une extrasystole atriale semblant identique (aspect caractéristique P/T) initie un épisode d’arythmie atriale correspondant à une fibrillation atriale (activité atriale anarchique, très rapide).

 Commentaires: ce tracé montre un exemple de déclenchement d’une arythmie atriale par une extrasystole atriale précoce (survenant sur le sommet de l’onde T) suggérant une origine focale. La survenue d’extrasystoles atriales a longtemps été considérée comme une conséquence bénigne d’une prise excessive de caféine. Ce tracé illustre toutefois, le rôle central dans l’initiation et l’entretien d’épisodes de fibrillation auriculaire d’un type particulier d’extrasystoles atriales reconnaissables à leur aspect caractéristique électrocardiographique P/T. La FA focale paroxystique présentée par ce patient est la conséquence de l’expression de foyers automatiques très rapides situés le plus souvent à l’abouchement des veines pulmonaires. Le rôle majeur de ces sites arythmogènes justifie que les veines pulmonaires soient devenues la cible des techniques ablatives. Le principe de l’ablation de fibrillation atriale consiste à éliminer la gâchette déclenchant l’arythmie (isolation électrique des veines pulmonaires).

Message à retenir: un type particulier d’extrasystoles atriales (reconnaissables à leur aspect P/T) tient un rôle central dans l’initiation et l’entretien des épisodes de fibrillation auriculaire. Cet aspect électrocardiographique caractéristique correspond le plus souvent à des foyers localisés à l’ostium des veines pulmonaires.

Les dossiers possibles :

• La FA est une pathologie très fréquente et donnant lieu à de nombreux dossiers. Un dossier classique pourrait par exemple proposer un patient présentant un AVC, pour lequel il faut rechercher au Holter-ECG des accès de FA paroxystique.
• Les anticoagulants oraux directs étant désormais au programme de l’ECN, la FA est d’autant plus à connaître…

Les petits trucs de Rémi :

• Tout rythme irrégulier n’est pas par définition une FA. Le début du tracé en témoigne: on constate la présence d’extrasystoles atriales sur fond de rythme sinusal.
• Les différentes arythmies irrégulières à QRS fins à connaître pour l’ECN sont :

1.  La fibrillation auriculaire
2.  Le flutter commun à conduction ventriculaire irrégulière
3.  Les flutters atypiques et les tachycardies atriales à conduction ventriculaire irrégulière
4.  La tachycardie sinusale associée à des extrasystoles atriales

Ce que dit le référentiel : la fibrillation auriculaire fait l’objet d’un item à part entière et son identification à l’ECG doit donc être parfaitement maitrisée.