Tracé 2: erreurs de positionnement des électrodes

Il existe une inversion des électrodes des 2 bras; la dérivation DI est inversée (onde P, complexe QRS et onde T négatifs); déviation axiale droite; progression normale de l’onde R dans les dérivations précordiales.

Commentaires: normalement, la dérivation DI constitue la différence de potentiel entre le bras droit (pôle négatif) et le bras gauche (pôle positif), la dérivation DII la différence entre le bras droit (pôle négatif) et la jambe gauche (pôle positif), la dérivation DIII la différence entre le bras gauche (pôle négatif) et la jambe gauche (pôle positif); le bras droit détermine aVR, le bras gauche aVL et la jambe gauche aVF; l’électrode de la jambe droite est neutre et sert pour la mise à la terre. Les électrodes des membres peuvent être fixées indifféremment à divers endroits du membre, aussi bien à la racine qu’en distalité sans que l’aspect électrocardiographique ne soit modifié.

Une inversion d’électrode se produit quand une électrode n’est pas reliée au fil adéquat, l’aspect électrocardiographique différant sensiblement en fonction des électrodes inversées:

• inversion des 2 électrodes des membres supérieurs (bras droit/bras gauche): il s’agit de l’erreur la plus fréquente et la plus facilement reconnaissable car l’aspect électrocardiographique est caractéristique; DI montre des images en miroir (-DI) avec des ondes P, des complexes QRS et des ondes T négatifs;
• inversion des électrodes bras gauche/jambe gauche: la dérivation DIII est inversée et devient – III (le bras gauche devient le pôle positif et la jambe gauche le pôle négatif); la dérivation DI devient DII et inversement;
• inversion des électrodes bras droit/jambe droite: il n’existe pratiquement pas de différence de potentiel entre les électrodes des 2 jambes; cela explique que la dérivation DII (mesurée ici entre les 2 jambes) montre un aspect de pseudo-asystolie (tracé plat, très faibles voltages); la dérivation DIII n’est pas modifiée;
• inversion des électrodes des 2 bras et des 2 jambes: les électrodes du bras droit et du bras gauche enregistrent les mêmes potentiels (ceux des 2 jambes) et la dérivation DI qui mesure leur différence de potentiel est donc presque isoélectrique (tracé plat, pseudo-asystolie); il s’agit du signe le plus caractéristique de ce type d’inversion d’électrodes; les dérivations DII, DIII et aVF deviennent identiques; les dérivations aVR et aVL deviennent également identiques;
• inversion des électrodes jambe gauche/jambe droite: les signaux électriques provenant des 2 jambes étant identiques, l’aspect de l’électrocardiogramme n’est pas modifié; il est donc impossible de mettre en évidence cette inversion qui n’aura de toute manière aucune conséquence sur l’interprétation de l’électrocardiogramme.

Message à retenir: la mise en évidence d’une onde P et d’un QRS négatifs en DI fait suspecter une inversion des électrodes des 2 bras; si l’aspect en DI, DII ou DIII montre un tracé plat (pseudo-asystolie), il faut évoquer une inversion entre l’électrode de la jambe droite et l’une des électrodes des 3 autres membres.

Les dossiers possibles  

• Faux diagnostic de déviation axiale ou d’onde Q devant une inversion d’électrode
• Tracé très improbable aux ECN mais essentiel dans le quotidien des externes …

Les petits trucs de Rémi: l‘existence d’une onde P négative en DI doit faire évoquer une inversion d’électrodes ou le diagnostic beaucoup plus rare de dextrocardie.

Ce que dit le référentiel: pas de description de l’ECG caractéristique d’une inversion des électrodes dans le référentiel.