Tracé 19: extrasystoles atriales bloquées

Ce patient présente une activité atriale sinusale avec une variabilité importante des intervalles RR; on peut voir dans la partie initiale de l’onde T, une activité atriale ectopique correspondant à une extrasystole atriale bloquée (non suivie d’un QRS) avec pause sinusale post-extrasystolique expliquant la pseudo-bradycardie sinusale.

Commentaires: ce patient était donc adressé dans le cadre d’une irrégularité de fréquence et de “pauses sinusales”. Une inspection minutieuse du tracé permet de mettre en évidence une encoche dans l’onde T précédant la pause correspondant à une extrasystole atriale bloquée expliquant la pause post-extrasystolique qui suit. Il ne s’agit donc pas d’un problème de baisse de l’automatisme (dysfonction sinusale et discussion sur l’intérêt d’implantation d’un stimulateur cardiaque) mais au contraire d’un hyper-automatisme (extrasystole atriale et discussion sur l’intérêt d’un traitement anti-arythmique). Une extrasystole atriale bloquée constitue donc le diagnostic différentiel de dysfonction sinusale et doit être systématiquement recherché devant l’existence d’une pause, les conséquences thérapeutiques étant opposées.

Message à retenir: une extrasystole atriale très précoce 1) peut être difficile à identifier sur l’électrocardiogramme car “cachée” dans l’onde T et bloquée donc non suivie d’un complexe QRS, 2) constitue le diagnostic différentiel de pause sinusale, 3) peut provenir d’un foyer situé à l’ostium d’une des veines pulmonaires et être la gâchette favorisant l’induction d’un épisode d’arythmie atriale.

Les dossiers possibles :

• Fausse dysfonction sinusale ou faux BAV II, correspondant en fait à des extrasystoles atriale bloquées

Les petits trucs de Rémi :

• Les ESA bloquées donnent donc 2 pièges: 1) si on ne les voit pas, on peut croire à une dysfonction sinusale comme c’est le cas ici; 2) si on les confond avec des ondes P, on peut croire à un BAV II. En cas d’ESA bloquées, la morphologie est différente des ondes P et leur survenue est par définition anticipée par rapport au rythme sinusal de base (intervalle PP’ < PP)

Ce que dit le référentiel : il est précisé qu’il ne faut pas évoquer à tort un BAV devant des ESA bloquées, filtrées de façon physiologique par le nœud AV…