Tracé 18: stimulation biventriculaire

Le patient est stimulé au niveau ventriculaire avec synchronisation sur l’activité atriale spontanée; il s’agit donc d’un mode DDD (capacité de détecter l’oreillette et de déclencher un délai AV pour stimuler le ou les ventricules); le QRS est relativement fin avec un aspect négatif en DI et positif en V1 ce qui suggère l’existence d’une capture ventriculaire gauche effective.

Commentaires: l’électrocardiogramme est un outil essentiel dans le suivi des patients resynchronisés qui permet de suspecter un déplacement entrainant une perte de capture ventriculaire gauche même si un diagnostic définitif est apporté par l’interrogation du stimulateur et la radiographie pulmonaire.

Pour essayer de diagnostiquer une perte de capture sur l’électrocardiogramme certains éléments sont à connaitre. L’aspect en stimulation biventriculaire dépend de la fusion de 2 champs d’activation différents provenant de la sonde ventriculaire droite et de la sonde ventriculaire gauche.

La situation clinique la plus fréquente et la plus importante à diagnostiquer est la perte de capture ventriculaire gauche. La durée du QRS est généralement raccourcie lors d’une capture biventriculaire par rapport à une stimulation monoventriculaire droite ou gauche mais ce critère n’est pas suffisamment discriminant pour démontrer une perte de capture.

Un aspect QRS négatif en DI et/ou positif en V1 doit être recherché. En effet, la présence d’un de ces 2 éléments (négativité en DI et/ou positivité en V1) garantit la présence d’une capture ventriculaire gauche effective.

Message à retenir: lors d’une stimulation biventriculaire, un aspect positif en V1 et/ou négatif en DI est très évocateur d’une capture ventriculaire gauche effective.

Les dossiers possibles:

• Patient présentant une cardiopathie sévère resynchronisée: connaître l’indication à la resynchronisation bi-ventriculaire et savoir identifier une capture ventriculaire gauche à l’ECG

Les petits trucs de Rémi:

• La perte de resynchronisation est une cause de décompensation cardiaque qui n’est pas rare chez les patients insuffisants cardiaque sévères resynchronisés. Il faut penser à rechercher un déplacement de la sonde gauche (perte de la négativité en D1). Une autre cause de perte de resynchronisation est la présence de très nombreuses ESV (pour que la resynchronisation soit efficace, il faut que le pourcentage de QRS resynchronisés soit très élevé) ou un passage en FA rapide.

Ce que dit le référentiel: les indications de la resynchronisation bi-ventriculaire sont mentionnées dans le référentiel et sont donc à connaître: classe NYHA II-IV, rythme sinusal, FEVG < 35%, QRS >120ms avec aspect de bloc de branche gauche ou QRS > 150 ms.