Tracé 17: stimulateur cardiaque

Stimulation unipolaire atriale (stimuli de grande amplitude) et stimulation unipolaire  ventriculaire après un délai atrio-ventriculaire fixe.

Commentaires : le mode DDD correspond au mode de programmation standard des stimulateurs double chambre ou de resynchronisation. Il permet d’assurer une synchronisation auriculo-ventriculaire au repos comme à l’effort sur activité atriale détectée ou stimulée. En effet, le principe de base du mode DDD est de synchroniser la stimulation ventriculaire sur la détection (fonctionnement déclenché) ou la stimulation atriale. Une activité atriale ou ventriculaire spontanée détectée hors période réfractaire inhibe respectivement la stimulation atriale ou ventriculaire (fonctionnement inhibé). Ce mode permet donc de préserver un synchronisme atrio-ventriculaire pour des fréquences sinusales basses jusqu’à des fréquences élevées (limite de la fréquence maximale). Toute détection atriale en dehors de la période réfractaire entre fréquence de base et fréquence maximale synchrone ou stimulation atriale entraine un délai AV avec stimulation ventriculaire en l’absence de détection ventriculaire spontanée. Les délais AV qui suivent les événements atriaux détectés et les événements atriaux stimulés sont programmables séparément; il est possible de programmer le raccourcissement des délais AV lorsque les fréquences augmentent (délai AV adaptable) ou leur modification en fonction des temps de conduction spontanés.

La programmation du mode DDD semble donc satisfaisante chez ce patient. Cependant, le suivi permettrait probablement de mettre en évidence un pourcentage de stimulation ventriculaire proche des 100%. Cela correspondrait donc à un fonctionnement jugé normal et approprié. L’analyse en l’absence de stimulation a toutefois révélé que ce patient présente une conduction AV correcte. Une des priorités de la programmation d’un stimulateur est d’éviter toute stimulation ventriculaire droite inutile. Cela permet de réduire la consommation de la batterie et de prolonger la durée de vie de l’appareil et surtout, d’éviter une stimulation ventriculaire droite qui est associée à court, moyen et long termes avec des effets néfastes sur le plan hémodynamique, sur le remodelage ventriculaire et sur la survenue d’arythmies atriales. En effet, une stimulation ventriculaire droite induit une séquence d’activation et de relaxation inter-ventriculaire et intra-ventriculaire asynchrone. Un pourcentage élevé de stimulation ventriculaire chez un patient présentant une conduction AV préservée doit interpeller le médecin au moment de l’interrogation et faire discuter de l’utilisation d’algorithmes spécifiques favorisant la conduction spontanée.

 

Message à retenir: le mode DDD est sensé répondre aux caractéristiques présentées par l’ensemble des patients implantés mais peut être associé avec un pourcentage élevé de stimulation ventriculaire délétère chez des patients présentant une conduction atrio-ventriculaire préservée.

 Les dossiers les plus probables:

• Syncope chez un patient porteur d’un pacemaker: il faut savoir évoquer la possibilité d’un dysfonctionnement de l’appareil.
• Endocardite chez un patient porteur d’un pacemaker: l’explantation de l’intégralité du matériel (boitier et sondes intracardiaques) est indispensable en plus du traitement antibiotique.

Les petits trucs de Rémi:

• Attention en cas de stimulation bipolaire, l’artéfact de stimulation peut être très discret…
• Si la patient présente des ondes P spontanées suivies d’une stimulation ventriculaire après chaque onde P, le pacemaker comporte très probablement deux sondes (avec une seule sonde ventriculaire, le pacemaker ne pourrait pas savoir quand se dépolarise l’onde P…)

Que dit le référentiel: la stimulation cardiaque est évoquée dans l’item troubles de la conduction.