Tracé 16: dysfonction sinusale symptomatique

Le rythme est initialement sinusal (ondes P positives en DII, V5, V6 et négative en aVR, peu voltée en DI) avec bradycardie à 43 bpm; QRS fin; espace QTc normal; survenue d’une pause sinusale prolongée de 6 secondes puis reprise du rythme sinusal avec bradycardie à 45 bpm.

Commentaires: ce patient présente une dysfonction sinusale avec l’existence de pauses paroxystiques, prolongées, symptomatiques. L’absence totale d’activité atriale conduit au diagnostic de pause sinusale et non de bloc auriculo-ventriculaire (la pause aurait été en rapport à des ondes P bloquées).

Différents mécanismes physiopathologiques peuvent expliquer l’existence de cette pause:

1. baisse de l’automatisme sinusal avec une incapacité du nœud sinusal d’engendrer une ou plusieurs impulsions; généralement, la pause n’est pas un multiple de l’espace PP précédent;
2. anomalie de conduction de l’influx et bloc sino-auriculaire, l’influx naissant normalement dans le nœud sinusal mais n’étant pas transmis aux cellules myocardiques auriculaires adjacentes (maladie péri-sinusale avec bloc de sortie permanent ou intermittent);
3. hypertonie vagale; devant la mise en évidence d’une pause sinusale paroxystique, il est impératif de rechercher un facteur déclenchant (contexte vagal, douleur violente, peur, stress, miction…) à cette pause pour essayer de différentier les patients présentant une réelle dysfonction sinusale anatomique (fibrose…) ou électrophysiologique (incapacité des cellules sinusales à se dépolariser spontanément) et les patients présentant une pause réflexe survenant dans un contexte vagal (allongement de la pente de dépolarisation spontanée des cellules sinusales ou bloc de conduction de l’activité sinusale en rapport avec un coup de frein vagal), les conséquences thérapeutiques différant complétement.

Chez ce patient, il est probable que la dysfonction sinusale soit en rapport avec une atteinte dégénérative idiopathique liée à l’âge majorée par l’introduction du traitement par bétabloquant. L’arrêt de ce traitement n’a pas permis de supprimer les épisodes symptomatiques (lipothymies et syncopes survenant en l’absence d’un contexte évocateur de contexte vagal) et un stimulateur cardiaque a été implanté.

Message à retenir: devant une bradycardie paroxystique, 2 types de pathologies doivent être différenciées: la dysfonction sinusale et le bloc auriculo-ventriculaire; en effet, l’existence d’une pause ventriculaire (ralentissement brutal de la fréquence ventriculaire) chez un patient initialement sinusal peut résulter: 1) d’une dysfonction sinusale paroxystique: absence d’ondes P sur le tracé; 2) d’un bloc auriculo-ventriculaire complet paroxystique: présence d’ondes P bloquées sur le tracé.

Les dossiers possibles :

• Dysfonction sinusale dégénérative du sujet âgé compliquée de syncopes avec indication formelle à un pacemaker, après avoir éliminé les causes réversibles. Chez un patient bénéficiant d’un traitement bradycardisant, il est préférable d’arrêter le traitement et d’hospitaliser le patient 48-72 heures avec monitorage du rythme cardiaque pour vérifier que le problème persiste avant d’implanter un pacemaker.

Les petits trucs de Rémi :

• Avant l’implantation d’un pacemaker, vérifiez bien que le geste n’est pas contre-indiqué : éliminez la présence d’une infection en cours (syndrome inflammatoire, fièvre, veinite…), d’une lésion cutanée à risque infectieux en regard de la région pectorale…

Ce que dit le référentiel : il est noté que des pauses de 4 à 6 secondes chez le sujet jeune et de 3 secondes chez le sujet âgé peuvent entrainer une syncope. Il est précisé qu’une pause sinusale est considérée comme pathologique au delà de 3 secondes.