Tracé 15: dysfonction sinusale  

on retrouve initialement un rythme sinusal à 56 battements/minute avec une conduction atrio-ventriculaire normale (espace PR normal); on retrouve ensuite un ralentissement de la fréquence cardiaque avec bradycardie sinusale à 28 battements/minute; possible bloc sino-auriculaire du second degré avec des intervalles PP pendant la pause correspondant au double de l’intervalle PP normal.

Commentaires: l’aspect de ce tracé est compatible avec le diagnostic de bloc sino-auriculaire du deuxième degré, un influx sur 2 étant bloqué (bloc sino-auriculaire 2/1). En effet, la baisse de fréquence cardiaque est brutale avec un espace PP approximativement doublé par rapport au précédent.

Sur le plan théorique, il est possible de différencier 3 degrés de bloc sino-auriculaire (par analogie au bloc auriculo-ventriculaire) :

1. le bloc sino-auriculaire du premier degré qui est non identifiable sur l’électrocardiogramme de surface, les ondes P apparaissant normales et régulièrement espacées; la transmission de l’influx sinusal est juste ralentie entre le sinus et les oreillettes;
2. le bloc sino-auriculaire du second degré qui correspond à une interruption intermittente de la transmission sino-auriculaire; l’électrocardiogramme est caractérisé par des absences isolées d’activités atriales;
3. le bloc sino-auriculaire du troisième degré qui correspond à l’interruption permanente de la transmission de l’influx entre le sinus et l’oreillette droite; l’électrocardiogramme est caractérisé par l’absence d’onde P et la présence fréquente d’un échappement jonctionnel.

Message à retenir: le bloc sino-auriculaire du premier degré n’induit pas de bradycardie; le bloc sino-auriculaire du second degré type 2 est identifié grâce à la présence de pauses sinusales d’une durée égale à un multiple du cycle de base; dans le bloc sino-auriculaire du troisième degré, aucune activité sinusale n’est identifiable.

Les dossiers possibles:

• Découverte fortuite d’une dysfonction sinusale asymptomatique: il faudra simplement rechercher la présence de médicaments bradycardisants. Pas d’indication à un stimulateur cardiaque.
• Dysfonction sinusale et syncope: il faudra bien s’assurer que la dysfonction sinusale est bien responsable de la syncope et que ce n’est pas un simple épiphénomène. L’enregistrement au Holter-ECG d’une pause sinusale associée contemporaine de la syncope ou de la lipothymie constitue une preuve solide.
• Dysfonction sinusale symptomatique dans le cadre d’une maladie rythmique de l’oreillette. L’implantation d’un pacemaker est souvent la seule solution car lors de l’arythmie, le rythme est très rapide avec nécessité d’un traitement bradycardisant, qui aggrave la bradycardie en rythme sinusal.

Les petits trucs de Rémi:

• La lecture d’un Holter-ECG peut parfois être déstabilisante car seules 3 pistes sont disponibles (parfois même moins).
• N’oubliez pas le classique piège des collyres bétabloquants bradycardisants !!!
• Ne confondez pas la dysfonction sinusale avec le BAV III! Parfois, il existe des artéfacts de la ligne de base durant la pause sinusale qui peuvent suggérer à tort l’existence d’ondes P bloquées. Analyser toutes les dérivations vous permettra de vous assurer qu’il s’agit bien d’artéfacts.

Ce que dit le référentiel: il est précisé que chez le sujet âgé, il faut rechercher une FA associée dans le cadre d’une maladie de l’oreillette. Il est noté que la dysfonction sinusale asymptomatique du sujet jeune sportif est liée à une hypervagotonie et ne nécessite pas de traitement. Une épreuve d’effort ou un test à l’atropine peut aider pour vérifier la normalisation de la situation à l’effort. Il est enfin écrit que la dysfonction sinusale est de diagnostic difficile pour beaucoup d’étudiants (souvent confondue avec le BAV III).