Tracé 14: BAV III et infarctus inférieur

Sus-décalage du segment ST dans le territoire inférieur avec miroir dans les dérivations DI, aVL, V2 et V3; dissociation auriculo-ventriculaire (BAV3).

Commentaires: en fonction du siège de l’infarctus (antérieur ou inférieur/postérieur), les caractéristiques morphologiques évolutifs et anatomiques du bloc auriculo-ventriculaire s’opposent.

Pour l’infarctus inférieur, le siège du bloc est généralement situé au niveau du nœud auriculo-ventriculaire, la fréquence ventriculaire reste relativement rapide (entre 40 et 60 battements/minute), les complexes QRS sont souvent fins. Le trouble de conduction est le plus souvent spontanément régressif en quelques jours.

Pour l’infarctus antérieur, le bloc survient le plus souvent à la suite d’une nécrose non réversible des 2 branches du faisceau de His. Les QRS sont larges, la fréquence d’échappement est lente (inférieure à 40 battements/minute) et souvent instable. La mortalité est élevée (> 70%) par défaillance cardiaque, le bloc étant le témoin d’une nécrose étendue.

Ce patient a bénéficié d’une angioplastie à H+3 du premier segment de la coronaire droite avec un bon résultat et de la pose d’une sonde d’entraînement; le trouble de conduction a régressé après 2 jours, la sonde a été retirée.

Message à retenir: en fonction du siège de l’infarctus les caractéristiques morphologiques évolutifs et anatomiques du BAV s’opposent. Le pronostic est souvent très altéré dans le cadre de la survenue d’un BAV post-infarctus antérieur. A l’opposé, le trouble de conduction est le plus souvent spontanément résolutif en quelques jours dans le cadre d’un infarctus inférieur. Les indications d’implantation définitive d’un stimulateur cardiaque sont donc très rares.

Les dossiers possibles :

• BAV III et infarctus inférieur: QRS souvent fins, réversible, bon pronostic
• BAV III et infarctus antérieur: QRS souvent larges, mauvais pronostic, plus souvent irréversible

Les petits trucs de Rémi :

• En cas de BAV III nodal sur un ECG aux urgences, n’oubliez jamais de rechercher un infarctus inférieur en voie de constitution. En effet, le sus-décalage peut parfois être discret (à peine plus d’un 1mm), et les symptômes en cas d’atteinte de la coronaire droite sont assez souvent atypiques (nausées, vomissements, douleur plus épigastrique que thoracique, simple sensation de « malaise »).

Ce que dit le référentiel : le BAV III associé à l’infarctus inférieur est noté comme une « forme clinique typique » de BAV complet. Il est précisé qu’il est en général régressif (nécessité parfois d’une stimulation ventriculaire temporaire) et que les QRS peuvent être larges dans 40% des cas. Il est également précisé que l’artère en cause est l’artère du nœud AV, branche de la coronaire droite. Les bétabloquants sont évidemment contre-indiqués tant que le BAV perdure.