Tracé 13: fibrillation atriale et trouble de conduction atrio-ventriculaire

Activité atriale très rapide, polymorphe, anarchique avec trémulation de la ligne de base; FA lente correspondant à une FA conduite (ventricules fins irréguliers) mais avec une conduction atrio-ventriculaire altérée (ventricules très lents); le troisième complexe correspond probablement à un échappement jonctionnel (QRS fin avec un aspect légèrement différent par rapport aux QRS conduits).

Commentaires : ce patient présente donc une FA lente. Lors d’un épisode de FA en présence d’une conduction atrio-ventriculaire préservée, le rythme ventriculaire est généralement irrégulier, rapide et supérieur à 100 bpm même si il reste bien inférieur à celui des oreillettes car l’influx est filtré physiologiquement par le nœud auriculo-ventriculaire. Il existe toutefois certaines particularités à connaitre. La fréquence ventriculaire peut être très ralentie comme chez ce patient avec un rythme pouvant être inférieur à 40 bpm. Une bradycardie ventriculaire régulière suggère l’existence d’un BAV complet avec interruption totale de la conduction et échappement le plus souvent jonctionnel. Un rythme ventriculaire restant irrégulier est plutôt en faveur d’une conduction très altérée mais toujours présente.

Dans les 2 cas, quand le patient est symptomatique sur une fréquence ventriculaire très lente, l’indication d’implantation d’un stimulateur cardiaque est indiscutable.

Message à retenir: l’existence d’une fréquence ventriculaire rapide et irrégulière est fréquente mais n’est pas systématiquement retrouvée en cas de FA. En effet, comme chez ce patient, la fréquence ventriculaire peut être lente et plus ou moins régulière en présence d’un trouble de conduction auriculo-ventriculaire.

Les dossiers possibles :

• FA lente sans BAV III (irrégulière) sous traitement bradycardisant. Il faut stopper ces traitements et réévaluer la fréquence cardiaque avant de poser l’indication d’un pacemaker.
• FA lente et régulière (BAV III) en post chirurgie cardiaque par exemple (situation fréquente après une chirurgie de remplacement mitral ou aortique notamment). Dans le cas du BAV post-opératoire, il est recommandé d’attendre plusieurs jours avant d’implanter un stimulateur cardiaque car le BAV peut « raccrocher » en post-opératoire précoce.

Les petits trucs de Rémi :

• Devant une FA lente, n’oubliez pas de vérifier qu’un BAV III n’est pas associé. En revanche, il est parfois difficile d’être certain que le rythme est bien régulier. Un enregistrement ECG sur plusieurs pages peut aider.
• Faites attention au piège classique: dysfonction sinusale + parasites qui peut faire penser à tort à une FA + BAV III (ondes P non visibles et ligne de base faussement trémmulante).

Ce que dit le référentiel : la FA régulière associée à un BAV III est évoquée dans l’item FA.