Tracé 12: BAV complet avec échappement jonctionnel

Aspect de BAV du troisième degré: tachycardie sinusale (105 battements/minute) avec bradycardie ventriculaire (40 battements/minute); dissociation auriculo-ventriculaire; probable échappement jonctionnel avec bloc de branche droit et hémibloc antérieur gauche.

Commentaires: le diagnostic de bloc auriculo-ventriculaire complet se définit par l’interruption complète de la conduction auriculo-ventriculaire et repose sur l’existence d’une dissociation auriculo-ventriculaire, avec une fréquence ventriculaire plus lente que la fréquence auriculaire. Il n’existe pas de relation entre les ondes P et les complexes QRS, les intervalles PR sont variables sans séquence répétitive et les QRS sont le plus souvent réguliers.

La fréquence de l’échappement varie en fonction du site:

• échappement jonctionnel: l’origine de l’échappement étant haut située au dessus de la bifurcation du faisceau de His, la durée des complexes QRS est normale (inférieure à 100 ms) sauf si il existe un bloc de branche préexistant (comme chez ce patient); la fréquence ventriculaire est généralement modérément ralentie (entre 40 et 50 battements par minute);
• échappement du faisceau de His ou d’une des branches: le QRS peut être fin (échappement du His) ou large avec un aspect de boc de branche (His + bloc de branche ou échappement d’une branche); la fréquence ventriculaire est généralement ralentie (entre 30 et 40 battements par minute);
• échappement ventriculaire: l’origine de l’échappement étant bas située et correspondant à un foyer ventriculaire, la durée des complexes QRS est très élargie (entre 140 et 200 ms). La fréquence ventriculaire est très ralentie (parfois inférieure à 20 battements par minute).

Le rythme auriculaire est le plus souvent sinusal même si on peut observer une fibrillation auriculaire ou un flutter atrial. Le rythme sinusal est parfois accéléré, la fréquence auriculaire ayant tendance à être d’autant plus rapide que la fréquence ventriculaire est lente par une réaction réflexe du nœud sinusal à la bradycardie ventriculaire.

Message à retenir: le diagnostic de BAV complet se définit par l’interruption complète de la conduction auriculo-ventriculaire suite à un bloc de conduction situé au niveau de la jonction, du faisceau de His ou des branches. La fréquence et la durée du QRS varient en fonction du site d’échappement.

Les dossiers possibles :

• BAV III infra-hisien : en l’absence de cause réversible, l’implantation d’un pacemaker est indispensable.
• BAV III et infarctus (cf tracé concerné)
• BAV III et FA ou flutter (cf tracé concerné)

Les petits trucs de Rémi :

• N’oubliez pas les causes réversibles de BAV III qui sont autant de dossiers pièges: hyperkaliémie, intoxication à un médicament bradycardisant, période post-opératoire précoce d’une chirurgie cardiaque, maladie de Lyme, sarcoïdose…
• Rappelez-vous que dans un BAV III, les QRS sont le plus souvent réguliers…

Ce que dit le référentiel : il est précisé que chez le sujet âgé, les symptômes associés au BAV III peuvent être atypiques. Un paragraphe est dédié au BAV complet congénital; il s’agit que c’est une pathologie qui touche plutôt les filles et qui est souvent associé à la présence d’anticorps anti SSA chez la mère (lupus ou syndrome de Goujerot-Sjögren, tous deux au programme …)