Bloc auriculo-ventriculaire du second degré type 2

Activité sinusale régulière; ondes P larges et bifides en DII, DIII et aVF, avec composante élargie négative en V1 (traduit une activation prolongée de l’oreillette gauche): aspect d’hypertrophie auriculaire gauche; espace PR limite (200 ms); onde P bloquée sans modification de l’espace PR (même valeur avant et après l’onde P bloquée): aspect de BAV du second degré type 2 (Mobitz 2); QRS large (140 ms) avec aspect de bloc de branche droit  et hémibloc antérieur gauche (axe gauche); séquelle de nécrose antérieure et inférieure (onde q dans les dérivations correspondantes).

Commentaires : le bloc auriculo-ventriculaire du second degré type 2 (Mobitz 2) est beaucoup plus rare que le type 1; les ondes P bloquées non suivies de QRS surviennent inopinément, sans allongement préalable de l’espace PR.

L’électrocardiogramme montre donc:

• un blocage intermittent de l’onde P; la récurrence des ondes P bloquées peut être régulière mais est le plus souvent irrégulière; le nombre d’ondes P bloquées est généralement majoré par les manœuvres qui augmentent la fréquence cardiaque (effort, atropine) et inversement pour les manœuvres qui la diminuent.
• l’intervalle PR des complexes conduits est constant.
• les pauses ventriculaires sont de durée double de l’intervalle RR normal.
• comme chez ce patient, les complexes ventriculaires sont le plus souvent anormaux; plus rarement une morphologie normale (QRS fin) est observée.

Ce type de BAV II type 2 est la plupart du temps la conséquence d’une lésion anatomique dégénérative irréversible. L’enregistrement des potentiels du faisceau de His montre que l’origine du blocage intermittent se situe habituellement dans la partie distale du faisceau de His ou dans une des trois branches, les 2 autres étant déjà bloquées (bloc intra- ou infra-hisien). Cela explique la constance de l’espace PR avant et après l’onde P bloquée, la conduction se faisant selon le principe du tout ou rien.

Ce type de tracé est une indication indiscutable de pose de stimulateur. En effet, la progression vers le BAV III est fréquente; de plus, en raison de la localisation du bloc, les échappements potentiels sont bas situés et sont souvent lents et instables majorant le risque de syncope ou de mort subite.

Message à retenir: le BAV du second degré type 2 (Mobitz 2) correspond à la survenue d’une onde P bloquée sans modification préalable de l’espace PR (PR constant avant et après la pause). Ce type de bloc est la plupart du temps la conséquence d’une lésion anatomique dégénérative irréversible située dans la partie distale du faisceau de His ou dans une des trois branches, les 2 autres étant déjà bloquées (bloc intra- ou infra-hisien). Même en l’absence de symptôme, il existe une indication classe I d’implantation d’un stimulateur cardiaque.

Les dossiers les plus probables :

• Dossier de syncope à l’emporte pièce, avec découverte à l’ECG ou au Holter-ECG d’un BAV II Mobitz 2. L’indication d’implantation d’un pacemaker est formelle.

Les petits trucs de Rémi :

• En cas d’onde P bloquée, comparez bien les PR avant et après la pause. En cas de Mobitz 2, les PR sont par définition fixes et égaux.
• Attention à ne pas confondre une extrasystole atriale bloquée avec une véritable onde P sinusale bloquée.

Que dit le référentiel: le BAV II Mobitz 2 est évoqué dans l’item troubles de la conduction.