Casus beschrijving
Anamnese:
Man, 57 jaar is opgenomen op SEH met sinds eind vorig jaar zwelling in beide onderbenen. Klacht begonnen linker been met kleine roodbruine vlekjes, vervolgens snel overgesprongen naar het rechter been. In die tijd meerdere malen pijn op de borst met episodes van kortademigheid.
Sinds enkele dagen roodheid en pijn in de rechtervoet/been. Daarbij subfebriele koorts. Van de huisarts augmentin voorgeschreven gekregen. Heeft veel gewicht verloren.
Voorgeschiedenis
- (2014) pT2aG3 urotheelcelcarcinoom wv curatieve radicale cystoprostetectomie + uretero-ileo-cutaneostomie volgens Bricker.
- (2009) Heroine abusus
- (1994) whiplash waarna morfine verslaving
Thuismedicatie
- Augmentin 500/125mg 3dd1
- Temazepam 20mg 1dd1
Tractus anamnese
Tr. Circulatorius: Meer dan 10 episodes van pijn op de borst, geen palpitaties
Tr. Respiratorius: Episodes van kortademigheid, geen hoesten.
Tr. Gastrointestinalis: Verminderde eetlust, geen diarree, geen bloed of slijmbijmenging.
Tr. Urogenitalis: Geen bijzonderheden.
Tr. Neurologisch: Geen hoofdpijn of duizeligheid.
Lichamelijk onderzoek
Algemene indruk: Slechte persoonlijke hygiene.
RR 74/58 mmHg; p93/min; SpO2 97%; AF 26/min; Temp 35.1 graden celcius.
Hoofd/Hals: Geen bijzonderheden
Thorax/Mammae: Geen bijzonderheden
Cor: S1S2, geen souffle
Pulmones: Vesiculair inkomend ademgeruis beiderzijds, milde crepitaties bibasaal
Abdomen: Normale peristaltiek, wisselend tympaan, niet drukpijnlijk, soepel, geen nierslagpijn.
Extremiteiten: Forse pitting oedeem beiderzijds. Links: Hemosiderine deposities onderbeen/enkel voornamelijk mediaal, pitting oedeem tot onder de knie. Rechts: Fors erytheem en bullau dorsaal. Erytheem doorlopend over de mediale zijde van het been tot in de lies. Mediaal in de lies exudaat. Drukpijnlijk. Niet warm aanvoelend, wel drukpijnlijk.
Onderzoeken
Lab
- Hb 10.4; Ht 0.47; L 11.6; CRP 175
- Na 126; Kreat 140; Ureum 27.5; K 3.7; FGR 48
- Bili 165; ALAT 444; ASAT 265; LD 637; TP 57; Alb 27; Ca 1.94 (corr 2.27); Mg 1.06; Lactaat 3.9
- Arterieel bloedgas: pH 7.52; pCO2 3.9; PO2 10.1; HCO3 23.5; BE 0.6
Aanvullende diagnostiek: POCUS-SEH: anterieure lungslding bdz. Geen pericardvocht. LVF: matig tot slecht. RV<LV. VCI collabeerd niet. Geen vrij vocht abdomen.
X-thorax: Uitgebreid infiltraat in linkerlongbasis
ECG beschrijving:
1. Ritme:
Sinusritme, vanwege normale p-toppen (positief I en II, bifasisch in V1). Iedere p-top wordt gevolgd door een QRS-complex.
2. Frequentie:
Sinustachycardie: van R-top tot R-top bevinden zich 2 2/3e hokjes, wat een frequentie geeft tussen de 150 en de 100 bpm. Meer accuraat geeft het ECG een snelheid aan van 116 bpm.
3. Geleidingstijden:
QRS-tijd: een QRS-complex = 1/2e van een groot hokje . Grenswaarde van een normale QRS-tijd van <3 kleine hokjes (=120 ms). A vue lijkt het QRS-complex niet verbreed te zijn. Het ECG geeft echter een QRS-tijd aan van 122 ms; een zeer minimale afwijking van de normaalwaarde.
QTc interval: 467 ms (normaal >450 ms). Geeft een te lang QT-interval aan met correctie. Aspecifieke vlakke T-toppen in I.
PQ-interval: <1 hokje = <200 ms, wat een normale PQ-tijd aangeeft.
4. Hart-as:
Normale hartas binnen 0-60 graden: QRS positief in I, iso-electrisch in aVF en II.
5. P-top:
Normale p-top morfologie: positief in I en II en bifasisch in V1. Elke slag geeft dezelfde morfologie.
6. QRS-morfologie:
Geen pathologische Q-golven: in V2-3 niet breder dan 0.02. ook geen tekenen van QS complex. In I, II, aVL, aVF of V4-6 niet breder dan 0.03 s of dieper dan 1 mm. Aanwijzingen voor linker ventrikelhypertrofie met V3 S-top 35 mm + aVL R-top 5 mm = 40 mm. Geen aanwijzingen voor microvoltages. Geen R-top progressie. R-top echter bifasisch in lead II.
7. ST-morfologie:
Mogelijk ST-elevatie in II en aVF. Geen ST-depressie. Negatieve T-top in aVR en V1. Positief in III.
8. Vergelijking oude ECGs:
Vergelijking met ECG uit 2014: sinusritme, verlengde QTC-tijd (>466 ms). R-toppen in V1-6 gemiddeld 20 mm. Aspecifieke vlakke T–toppen in I en II.
9. Conclusie:
Oud voorwand infarct (afwijkingen in voorwandafleidingen, verlengde QTc-tijd) met LVH (Cornell criteria voldaan >28 mm). Mogelijk acuut transmuraal infarct (ST-elevatie in II en aVF).